LOUIS, SETIAJAYA TOYOTA,BELLA CASA
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA VAKSIN COVID-19 "LOUIS CAFE DEPOK "
Hanya untuk vaksin pertama

INFO?
"LOUIS"
Instagram : @louis.official.id
( 8 AM - 10 AM )

"TOYOTA"
Website : www.setiajaya.co.id
Instagram : toyotasetiajayaid
Facebook Page : Setiajaya Toyota
Twitter : @setiajayatoyota
LinkedIn : Setiajaya Toyota

Lokasi Vaksinasi :
LOUIS CAFE : Jl. Mawar No.22, Depok, Kec. Pancoran Mas, Kota Depok, Jawa Barat

Jenis Vaksin : JENIS VAKSIN tergantung quota yang tersedia (kemungkinan Sinovac/AstraZeneca)
Setelah mengisi formulir, peserta bisa langsung datang ke lokasi vaksin sesuai tanggal yang dipilih
Sign in to Google to save your progress. Learn more
FORMAT PENGISIAN KARTU VAKSINASI                          *Saya menyetujui pengisian formulir ini dengan segala ketentuan yang ada *
Captionless Image
Required
NAMA ( sesuai KTP ) *
Nomor Whatsapp Aktif *
Nomor Induk Kependudukan ( NIK ) *
ALAMAT (tempat tinggal saat ini) *
TEMPAT,TANGGAL LAHIR (*depok,4 januari 1987 ) *
JENIS KELAMIN *
Lokasi Vaksin yang dipilih (saat ini hanya tersedia di LOUIS CAFE) *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms