JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
WESOŁA ZIMA 2020
Karta zgłoszeniowa
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
imię
*
Your answer
nazwisko
*
Your answer
data urodzenia
*
MM
/
DD
/
YYYY
nr pesel
*
Your answer
adres zamieszkania /ulica, miejscowość, kod pocztowy/
*
Your answer
imię i nazwisko rodzica/opiekuna
*
Your answer
telefon uczestnika
Your answer
telefon rodzica/opiekuna
*
Your answer
rozmiar/wzrost odzieży uczestnika
*
5/6 - 116
7/8 - 128
9/11 - 140
12/13 - 152
14/15 -164
S.- damskie
S - męskie
M - damskie
M - męskie
L - damskie
L - męskie
XL - damskie
XL - męskie
uczestnik jest uczulony ? /podać na co, wymienić nazwę leku lub pokarmu/
Your answer
uczestnik nosi okulary, aparat ortopedyczny, wkładki ortopedyczne lub inne ?
okulary
aparat
wkładki ortopedyczne
inne
uczestnik zażywa stale leki ? /podać nazwę i częstotliwość zażywania/
Your answer
uczestnik cierpi na przewlekłą chorobę, przypadłość zdrowotną ?
Your answer
W razie konieczności wyrażam zgodę na hospitalizację i przeprowadzenie niezbędnych zabiegów medycznych
*
TAK
Stwierdzam, że jako rodzic/opiekun prawny podałem wszystkie znane mi informacje, które mogą pomóc w zapewnieniu uczestnikowi właściwej opieki na obozie
*
TAK
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
