INSCRIPCIÓN CAMP XAVIER 2022
LUNES, 25 DE JULIO - VIERNES, 29 DE JULIO
8:30 am-4:30 pm
Escuela Secundaria Loyola de Los Ángeles
1901 Venice Blvd Los Ángeles, CA 90006
POR FAVOR LLENE EL FORMULARIO COMPLETAMENTE. Le enviaremos más información sobre Camp Xavier tan pronto como recibamos su solicitud. ¡¡GRACIAS!!
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Apellido de la campista *
CUMPLEAÑOS DEL CAMPER *
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ESCUELA Y GRADO DE CAMPER (PRÓXIMO AÑO) *
¿Tu camper está vacunado? *
NOMBRE Y APELLIDO DEL PADRE/TUTOR *
NÚMERO DE TELÉFONO *
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DIRECCIÓN *
NOMBRE Y RELACIÓN DEL CONTACTO DE EMERGENCIA *
NÚMERO DE TELÉFONO DE CONTACTO DE EMERGENCIA *
2° CONTACTO DE EMERGENCIA NOMBRE Y RELACIÓN
2º NÚMERO DE TELÉFONO DE CONTACTO DE EMERGENCIA
¿SU HIJO ES ALÉRGICO A ALGÚN TIPO DE ALIMENTO O MEDICAMENTO? *
Required
SI RESPONDIÓ SÍ, POR FAVOR EXPLIQUE
IDENTIFIQUE CUALQUIER CONDICIÓN MÉDICA O HISTORIAL MÉDICO QUE REQUIERA ATENCIÓN ESPECIAL:
POR FAVOR ENUMERE CUALQUIER ACTIVIDAD DE LA QUE DEBE SER RESTRINGIDO EL CAMPISTA
NOMBRE DEL SEGURO MÉDICO *
NÚMERO DE PÓLIZA DE SEGURO MÉDICO *
Este año, Camp Xavier ofrecerá un programa intensivo de codificación/videojuegos, proporcionado por Los Angeles Coding Academy, de 9 a. m. a 12 p. m. todos los días. Si su campista está interesado en obtener más información sobre este programa, seleccione SÍ a continuación. *
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