7/8 車いすバスケイベントお申込フォーム
日程：2023年7月8日（土）
時間：16:25集合、 17:25選手との交流、18:00試合開始（19:30終了予定、各自自由解散）
場所：神奈川県立スポーツセンター（神奈川県藤沢市善行7-1-2）
対象者：病気や障がいのある / 医療的ケアの必要なお子様（未就学児〜18歳程度）とそのご兄弟、保護者の方
費用：お子様1名＋介助者1名まで無料（それ以外の方は1,000円/人）

今回のイベントでは、6組のご家族を招待させていただきます。
〆切：6月30日（金）23:59
※応募が多数の場合は抽選となります。
※当選者には7月3日（月）までにご連絡をさせていただきます。

ご登録メールアドレスは、携帯電話キャリアのアドレスはできるだけ控えてください。
　◎：gmail, yahooメールなど
　△：Softbank, docomo, auなど
ただし、◎のメールアドレスがない場合は、△でも対応させていただきます。

お申し込み後に、お申し込み内容の確認メールが自動返送されます。
イベント参加への詳細につきましては、事務局より別途メールにてご連絡をさせていただきます。

※お申し込みにあたってご質問、ご不明点などありましたら、お問い合わせよりご連絡ください。
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Email *
参加される保護者の方（代表者）のお名前（漢字）を教えてください。 *
（姓と名の間：全角スペース）
参加されるお子様のお名前（漢字）を教えてください。
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（姓と名の間：全角スペース）
参加されるお子様のお名前（ふりがな）を教えてください。
 *
（姓と名の間：全角スペース）
参加されるお子様のご年齢を教えてください。 *
（本イベントは、未就学児〜18歳程度の方を対象としています）
参加されるお子様、保護者の方、ご兄弟を含めて合計の来場人数をお知らせください。
 *
当日、会場で医療機器の充電が必要な方は教えてください。 *
ご期待に添えない可能性がございますことをご了承ください。
会場への来場手段は車ですか？ *
駐車場の確保のため、車でお越しのご予定の方は「はい」をご選択ください
上記で「はい」と答えられた方は、車種/色/車番をご記入ください。
例1：ホンダ　ステップワゴン　白　大阪345　な　12-34
例2：トヨタ　エクスファイア　青　品川567　と　56-78
当イベントを知ったきっかけは何ですか？
 *
【上記で1.2.3.をご回答された方】よろしければ具体的に教えてください。
例1) facebook、　例2) ◯◯(団体名)からのアナウンス、　例3) ◯◯さんからの紹介　　
参加されるお子様は、けいれんなど発作を起こす可能性はございますか。 *
上記質問で「可能性がある」と答えられた方はどのような発作か詳細をご記入ください。
参加されるお子様の状態について、ご心配な点などがありましたらご記入ください。
その他あらかじめ知らせておきたいこと、参加にあたりご心配な点などありましたらご記入ください。
主催するAYAは、「スポーツ・芸術・文化を通じて、子どもたちの世界観が広がる場を提供します」をミッションに、病気や障害を持つ子どもたちを対象として活動するNPOです。今後もAYAからの情報配信を希望しますか？
 *
当日の様子を撮影した写真や動画におきまして、お顔などが写ったものを、AYAのHPに掲載させていただくことは可能でしょうか。 *
ご条件等がございましたら、”その他” にご記載ください。
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記載していただいた個人情報は、AYAからの情報配信以外には使用しません。ご本人・ご家族の同意がなければ第三者に個人情報を提供することもございません。取得した個人情報は管理責任者を定め、紛失や漏洩などが発生しないよう積極的な安全対策を実施いたします。
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