KDS2024議員申込

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KDS2024議員申込

北九州ドリームサミット2024 議員申込みフォーム

◆対象者：北九州市内中学2年生(2024年4月より中学2年生になる方)

◆活動期間：2024年4月～12月(月2回程度の活動)

◆活動エリア：北九州市内

◆会費：3,000円(交通費等は自己負担)

◆定員：先着72名(72名に達すると応募を締め切らせていただきます)

参加される方の名前をご記入下さい。 *

お名前のフリガナをご記入下さい。 *

中学校名をご記入下さい。 *

自宅住所をご記入下さい。 *

保護者の名前をご記入下さい。 *

保護者の方の承諾を得ていますか？(保護者の承諾無しでの参加は出来ません。) *

はい

いいえ

担任の先生の名前をご記入下さい。 *

担任の先生の承諾を得ていますか？(担任の先生の許可無く参加は出来ません。) *

はい

いいえ

Other:

連絡先(保護者の携帯番号)をご記入下さい。 *

メールアドレスをご記入下さい。 (活動の案内をメールにて配信を行いますので案内を確認できるメールアドレス) *

事業報告書等の作成に伴い、参加者の顔等の写真が対外へ発信されますが良いですか？ *

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いいえ

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このKDSのことを、どのようにして知りましたか。 *

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先輩からの推薦

保護者からの推薦

友人からの誘い

チラシ・ポスターを見て

HP又は、SNSを見て

Other:

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