Formulaire de transmission des disponibilités
Afin de proposer aux parents une liste à jour des assistants maternels disponibles sur le Val de Fensch, le Relais petite enfance du Val de Fensch "La Luciole" vous invite à compléter ce formulaire lors de changement de situation.
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Informations personnelles
Nom : *
Prénom : *
Adresse : *
Code Postal *
Ville *
Quartier ou commune annexe (le cas échant) :
Par exemple : Marspich, Konacker, Ebange, Oury-Sud...
Numéro de téléphone fixe :
Numéro de téléphone portable :
Ces numéros peuvent-ils être mentionnés sur les listes des assistants maternels remises aux parents demandeurs ? *
oui
non
n° tél fixe
n° tél portable
Adresse e-mail :
Cette adresse servira uniquement au RAM La Luciole pour vous transmettre des informations.
Informations agrément
Merci de compléter les informations suivantes conformément aux mentions figurant sur votre attestation d'agrément délivrée par les services de la Protection Maternelle et Infantile.
Date de votre 1er agrément : *
MM
/
DD
/
YYYY
Agrément actuel valide du *
MM
/
DD
/
YYYY
Au *
MM
/
DD
/
YYYY
Date de modification (le cas échant) :
MM
/
DD
/
YYYY
Particularités :
Particularités :
Nombre d'enfants accueillis simultanément en horaires de jour : *
Si votre agrément compte plus de 4 places, merci de prendre contact avec les animatrices du Relais.
Détail des places prévues par votre agrément *
m = mois / a = ans - cocher une réponse par ligne
0 à 18a
12m à 18a
15m à 18a
18m à 18a
20m à 18a
24m à 18a
3 à 18a
4 à 18a
5 à 18a
6 à 18a
Place inexistante
Place 1
Place 2
Place 3
Place 4
Cette place est : *
(cocher une réponse par ligne)
Totalement occupée
Occupée en partie
Libre
Inexistante
Place 1
Place 2
Place 3
Place 4
Si une ou plusieurs de vos places sont libres (complètement ou partiellement) ou le seront prochainement, merci d'indiquer si vous souhaitez accueillir un nouvel enfant et à quels créneaux horaires :
Si vous souhaitez faire part d'autres éléments, merci de compléter ici :
Par exemple : disponibilité temporaire, contraintes ou attentes au niveau de l'accueil, domicile "à cheval" sur deux communes ...
En cochant les cases ci-dessous : *
Required
Merci de nous avoir transmis vos disponibilités !
Conformément à la Loi Informatique et Libertés, vous disposez d'un droit de modification ou de suppression de ces informations. Ce droit s'exercera sur demande écrite, dans la limite des obligations imposées au RAM par le circulaire CNAF de février 2011.
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