JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Are you at risk of type2 Diabetes?
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Do you Have Diabetes?هل أنت مشخص بالسكري؟
Yes نعم
No لا
Clear selection
Are you a resident in Qatar? هل انت مقيم في قطر؟
Yes نعم
No لا
Clear selection
Do you Smoke? هل تدخن؟
Yes نعم
No لا
Clear selection
Gender الجنس
Male ذكر
Female أنثى
Clear selection
Nationality الجنسية
Your answer
Mobile Number رقم الجوال
*
Your answer
1-AGE العمر
8 points
Answer
UNDER 45 YEARS اقل من 45 سنة
45-54 YEARS سنة
55-64 YEARS سنة
OVER 64 YEARS أكبر من 64 سنة
Answer
UNDER 45 YEARS اقل من 45 سنة
45-54 YEARS سنة
55-64 YEARS سنة
OVER 64 YEARS أكبر من 64 سنة
if you don't know your BMI visit:
https://www.calculator.net/bmi-calculator.html
اذا كنت لا تعرف كيفية حساب مؤشر كتلة الجسم إضغط على الرابط
2-BODY MASS INDEX مؤشر كتلة الجسم
4 points
Answer
LOWER THAN 25KG/M2 أقل من 25
25-30 KG/M2 من 25 الى 30
HIGHER THAN 30 KG/M2 أعلى من 30
Answer
LOWER THAN 25KG/M2 أقل من 25
25-30 KG/M2 من 25 الى 30
HIGHER THAN 30 KG/M2 أعلى من 30
3-WAIST CIRCUMFERENCE محيط الخصر
7 points
Answer
LESS THAN 94 CM (MEN)/ LESS THAN 80 CM (WOMEN) أقل من 94 سم للرجال و80سم للنساء
94-102 CM(MEN)/80-88 CM(WOMEN ما بين 94-و102 للرجال و 80-88 للنساء
MORE THAN 102 CM (MEN)/MORETHAN 88 CM (WOMEN)أعلى من 102 للرجال و88 للنساء
Answer
LESS THAN 94 CM (MEN)/ LESS THAN 80 CM (WOMEN) أقل من 94 سم للرجال و80سم للنساء
94-102 CM(MEN)/80-88 CM(WOMEN ما بين 94-و102 للرجال و 80-88 للنساء
MORE THAN 102 CM (MEN)/MORETHAN 88 CM (WOMEN)أعلى من 102 للرجال و88 للنساء
4-DO YOU USUALLY HAVE DAILY AT LEAST 30 MINUTES OF PHYSICAL ACTIVITY AT WORK AND/OR DURING LEISURE TIME(INCLUDING NORMAL DAILY ACTIVITY)? هل تمارس الرياضة بصورة منتظمة لمدة 30 دقيقة على الاقل في اليوم؟
2 points
Answer
YES نعم
NO لا
Answer
YES نعم
NO لا
5-HOW OFTEN DO YOU EAT VEGETABLES ,FRUIT OR BERRIES? كم مرة تأكل الفواكه والخضروات؟
1 point
Answer
EVERYDAY يوميا
NOT EVERYDAY ليس بشكل يومي
Answer
EVERYDAY يوميا
NOT EVERYDAY ليس بشكل يومي
6-HAVE YOU EVER TAKEN MEDICATION FOR HIGH BLOOD PRESSURE ON REGULAR BASIS? هل تأخذ علاجات لإرتفاع ضغط الدم بصورة منتظمة؟
2 points
Answer
NO لا
YES نعم
Answer
NO لا
YES نعم
7-HAVE YOU EVER BEEN FOUND TO HAVE HIGH BLOOD GLUCOSE (EG IN A HEALTH EXAMINATION,DURING AN ILLNESS,DURING PREGNANCY)?هل فحصت مستوى الجلوكوز في الدم من قبل وكان مرتفعا؟
5 points
Answer
NO لا
YES نعم
Answer
NO لا
YES نعم
8-HAVE ANY OF THE MEMBERS OF YOUR IMMEDIATE FAMILY OF OTHER RELATIVES BEEN DIAGNOSED WITH DIABETES (TYPE 1 OR TYPE 2)? هل لديك شخص مشخص بالسكري في الاسرة؟
8 points
Answer
NO لا
YES:GRANDPARENT,AUNT,UNCLE OR FIRST COUSIN (BU T NOT OWN PARENT, BROTHER,SISTER OR CHILD) نعم جدي، جدتى، عمي، عمتي
YES:PARENT,BROTHER,SISTER OR OWN CHILD نعم ، ابي،امي،اخي،اختي، ابنى، ابنتي
Answer
NO لا
YES:GRANDPARENT,AUNT,UNCLE OR FIRST COUSIN (BU T NOT OWN PARENT, BROTHER,SISTER OR CHILD) نعم جدي، جدتى، عمي، عمتي
YES:PARENT,BROTHER,SISTER OR OWN CHILD نعم ، ابي،امي،اخي،اختي، ابنى، ابنتي
هل توافق أن نتواصل معك ونعطيك النصائح الصحية والغذائية؟ Do you agree that we contact you and give you education and nutritional advice?
أوافق Agree
لا أوافق Don't agree
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
