Health Declaration Form  - Students (2021-2022)
Kindly fill below required data, one form for each child. All data will be dealt with extreme confidentiality and privacy.
يرجى تعبئة البيانات المطلوبة أدناه، نموذج واحد لكل طالب. سيتم التعامل مع البيانات بأعلى مستويات السرية و الخصوصية.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Student Name / اسم  الطالب (in English) *
Grade / الصف *
Chosen Learning Approach / نهج التعليم الذي تم اختياره *
Parent Name / اسم ولي الأمر *
Parent's Emirates ID # / رقم الهوية الإماراتية لولي الأمر *
Parent Mobile Number / رقم هاتف ولي الأمر *
Does your child suffer from any chronic illnesses? هل يعاني طفلك من أي أمراض مزمنة؟ *
If your child suffers from any chronic illnesses, please check related boxes. إذا كان طفلك يعاني من مرض مزمن، الرجاء تحديده
Has the student or anyone in your household been diagnosed with COVID-19?  هل تم تشخيص الطالب بفيروس كورونا المستجد (كوفيد-19)؟ *
If Yes, Please insert the date of infection إذا كانت الإجابة بنعم ، يرجى تحديد تاريخ الإصابة
MM
/
DD
/
YYYY
Has your child, in the past 12 days, come in close contact with someone diagnosed with COVID-19? هل كان طفلك مخالطًا بشكل مباشر لشخص تم تشخيصه كمصاب بفيروس كورونا المستجد (كوفيد-19) خلال الـ 12 يومًا الماضية؟ *
Has your child had any fever or respiratory symptoms “coughing, sneezing, loss of the sense of smell or taste, trouble breathing, headache, sore throat, runny or stuffy nose” in the past 3 days? هل عانى طفلك من أي حمى أو أية أعراض تنفسية من "سعال، عطاس، فقدان حاسة الشم أو التذوق، صعوبة في التنفس، صداع، التهاب في الحلق، سيلان أو انسداد في الأنف" في الأيام الثلاثة الماضية؟ *
Please provide any additional health related information you wish to share with the school’s nurse: يرجى تقديم أي معلومات إضافية متعلقة بالصحة ترغب في مشاركتها مع ممرضة المدرسة
COVID-19 Acknowledgment and Obligation / اقرار و تعهد
I, the parent or legal guardian of the student, hereby confirm that the information I have provided  above is correct and complete. I undertake with the following: 1.To contact the school nurse and not to send my child to school if he \ she shows any COVID-19 symptoms. 2.To measure my child's temperature daily before leaving the house. 3. Inform the school nurse if my child contacted any positive case (Nurse #: 0509948967). In case any of the above information is found to be false, untrue, misleading, or misrepresenting, I  will be fully responsible. If any of the above information about my child or family changes, I will immediately notify the school nurse./أنا الموقع أدناه السيد/السيدة أحد والدي / الوصي القانوني على الطالب أؤكد أن المعلومات التي أدليت بها  هذا صحيحة وكاملة. وأتعهد بما يلي: 1.إبلاغ ممرضة المدرسة وعدم إرسال طفلي إلى المدرسة إذا ظهرت عليه أي أعراض فايروس كورونا 2. قياس درجة حرارة طفلي يومياً قبل مغادرة المنزل. 3. إبلاغ ممرضة المدرسة إذا خالط طفلي أي حالة إيجابية (ممرضة #: 0509948967). وأنا على دراية بأنني أتحمل المسؤولية كاملة في حال اكتشاف أن أيًا من المعلومات المذكورة أعلاه خاطئة أو غير صحيحة أو مضللة أو محرفة. وفي حال طرأ أي تغيير على المعلومات المذكورة أعلاه حول طفلي أو عائلتي، فسأخبر ممرضة المدرسة على الفور *
In case of attending school physically:                               I, the undersigned hereby declare the following: 1-That I consent to having my child attend school face-to-face/physically.   2-That I will ensure that my child meets applicable PCR testing.  requirements in order to physically attend school.   3-That I will ensure that my child meets applicable vaccination requirements in order to physically attend school.  4- That I will screen my child for symptoms of COVID-19 (e.g., elevated body temperature, cough, body aches etc.) every morning and retain him/her at home in case they show any symptoms.  5- That I will immediately report to the school if my child contracts COVID-19 or is a classified as a close contact of anyone who has contracted COVID-19. 6- That I will ensure that my child abides by any testing, vaccination, and/or quarantine requirements that may be applicable to them as per the guidelines of the Abu Dhabi Department of Health and the National Emergency Crisis and Disasters Management Authority. 7- That that the information that I have provided in this declaration form is accurate and complete.
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms