JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Symptoms manifestation of dental local anesthesia with the patients who received Covid-19 vaccine recently / الأعراض المصاحبة للتخدير الموضعي السني لدى المرضى الذين تلقوا لقاح فيروس الكورونا
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Patient's name / اسم المريض:
*
Your answer
Age / العمر :
*
Your answer
Gender / الجنس :
*
Male / ذكر
Female / انثى
Vaccination date / موعد اخذ اللقاح :
*
MM
/
DD
/
YYYY
Did you show any symptoms / هل ظهرت عليك اعراض مصاحبة للقاح؟
*
Yes / نعم
No / لا
If you answered the previous question within "YES", what symptoms did you show? / اذا كانت اجابتك على السؤال السابق نعم ماهي الاعراض المصاحبه بعد اخذ اللقاح
Fever / ارتفاع درجة الحرارة
Muscle pain / الم جسدي عضلي
Fatigue, nausea and dizziness / اعياء، غثيان ، دوار
Headache / صداع
Other:
Clear selection
Date of last dental procedure / تاريخ اخر موعد اسنان:
*
MM
/
DD
/
YYYY
Type of local anesthetic/ نوع المخدر المستخدم ?
*
Local anesthesia / تخدير موضعي
General anesthesia / تخدير عام
Did you notice any of these symptoms after local anesthetic / هل لاحظت احد هذه الاعراض بعد التخدير الموضعي؟
*
Fever / ارتفاع درجة الحرارة
Muscle pain / الم جسدي عضلي
Fatigue, nausea and dizziness / اعياء، غثيان ، دوار
Headache / صداع
Other:
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
