JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
AktualnaSituaciaVLiecbeZriedkavychChorobPocasPandemieCOVID19
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Vek pacienta
*
0-3
4-18
19-45
46-59
60-74
75-89
Required
Názov choroby
*
Your answer
Názov lieku
Your answer
Ako pravidelne mi podávajú liek v nemocnici/ambulancii
Your answer
Keby som bol naposledy na aplikácii (uviesť mesiac, rok)
Your answer
Názov nemocnice, ambulancie, kde mi liek aplikujú
*
Your answer
Kedy máte najbližší plánovaný termín aplikácie?
Your answer
Ak máte v súvislosti so súčasnou situáciou COVID 19 otázky ohľadom najbližšej aplikácie/plánovanej kontroly, zdieľajte ich s nami.
Your answer
Meno lekára, ktorý riadi moju liečbu
Your answer
Mám iný dôvod prečo chodím pravidelne do nemocnice, aký
Your answer
Môj lekár so mnou komunikuje a informoval ma ako postupovať do budúcna
áno
nie
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
