Опросник по качеству жизни для детей. Оценочная шкала для младенцев
ОПРОСНИК для РОДИТЕЛЕЙ МЛАДЕНЦЕВ (в возрасте от 1 до 12 месяцев)
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Вы подтверждаете, что даёте добровольное информированное согласие на участие в анонимном анкетировании и обработку данных в рамках научного исследования, посвящённому изучению качества жизни пациентов с редкими заболеваниями, которое проводит ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья им.Н.А. Семашко» совместно с ФГБНУ «Медико-генетический научный центр имени академика Н.П.Бочкова» в рамках госзадания на тему «Качество жизни населения с генетически детерминированными заболеваниями и пути его улучшения» *
Укажите заболевание *
Укажите тип заболевания (при наличии)
Укажите возраст появления симптомов заболевания
Укажите возраст постановки диагноза
Укажите возраст начала специализированного лечения
Является ли лечение эффективным?
Проводилось ли пациенту генетическое исследование для постановки диагноза?
Есть ли в Вашей семье еще родственники с этим заболеванием? (Просим указать, кем приходится пациенту)
Проводилось ли генетическое исследование на носительство заболевания Вашим родственникам, не имеющих симптомов заболевания?  Если да, то кому?
ИНСТРУКЦИЯ На следующей странице приведен перечень ситуаций, которые могут представлять для Вашего ребенка трудности. Пожалуйста, укажите, насколько серьезные трудности для Вашего ребенка в течение ПОСЛЕДНЕГО месяца представляло следующее,отмечая кружком: 0 если это никогда не представляло трудности; 1 если это почти никогда не представляло трудности; 2 если это иногда представляло трудность; 3 если это часто представляло трудность; 4 если это почти всегда представляло трудность. Здесь нет «правильных» или «неправильных» ответов. Если Вы не понимаете вопроса, пожалуйста, обратитесь за объяснениями.
Насколько серьезные трудности в течение ПОСЛЕДНЕГО месяца для Вашего
ребенка представляло следующее…
ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ (За последний месяц Ваш ребенок испытывал следующие трудности...)
Никода
Почти никогда
Иногда
Часто
Почти всегда
Низкий уровень энергии
Трудно участвовать в активной игре
Его / ее беспокоили боли
Чувство усталости
Вялость
Ребенок много отдыхал
Clear selection
ФИЗИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ (За последний месяц Ваш ребенок испытывал следующие трудности...)
Никода
Почти никогда
Иногда
Часто
Почти всегда
Газы
Срыгивание после еды
Затруднённое дыхание
Дискомфорт в животе
Затруднённое глотание
Запор
Сыпь
Понос
Свистящее дыхание
Рвота
Clear selection
ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ (За последний месяц Ваш ребенок испытывал следующие трудности…)
Никода
Почти никогда
Иногда
Часто
Почти всегда
Он(а) испытывал(а) чувство страха
Бывало так, что он(а) злился(ась)
Плакал(а) или капризничал(а), если оставался(ась) один (одна)
С трудом успокаивался(ась), если был(а) расстроен(а)
С трудом засыпал(а)
Плакал(а) или капризничал(а), когда брали на руки
Он(а) испытывал(а) чувство грусти
С трудом успокаивался(ась), когда поднимали или держали на руках
Плохо спал(а) большую часть ночи
Много плакал(а)
Капризничал(а)
Было трудно уложить спать днем
Clear selection
СОЦИАЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ (За последний месяц Ваш ребенок испытывал следующие трудности…)
Никода
Почти никогда
Иногда
Часто
Почти всегда
Не улыбался(ась) другим
Не смеялся(ась) при щекотке
Не смотрел(а) в глаза тому, кто за ним (ней) ухаживает
Не смеялся(ась), когда брали на руки
Clear selection
ПОЗНАВАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ (За последний месяц Ваш ребенок испытывал следующие трудности…)
Никода
Почти никогда
Иногда
Часто
Почти всегда
Не имитировал(а) действия того, кто за ним (ней) ухаживает
Не имитировал(а) выражение лица того, кто за ним (ней) ухаживает
Не имитировал(а) звуки, произносимые тем, кто за ним (ней) ухаживает
Не мог(ла) сосредоточить внимание на предметах
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms