Community Behavioral Health Cuestionario de Nuevo Paciente
Gracias por ponerse en contacto con Community Behavioral Health para sus necesidades de salud conductual. Somos una clínica comunitaria de salud mental acreditada por la Comisión Conjunta de pacientes ambulatorios que opera en las costas este y oeste de Maryland. Ofrecemos terapia, terapia intensiva, tratamiento por abuso de sustancias con asistencia médica, estimulación magnética transcraneal, servicios psiquiátricos que incluyen medicamentos inyectables de acción prolongada, servicios del programa de rehabilitación psiquiátrica y atención de relevo. Nuestro objetivo es servir a los individuos y las comunidades desafiándolos por el cambio.
 
Al responder a nuestras preguntas de admisión, nos ayudará a conocerlo antes de conocerlo. Podremos proporcionar a nuestro equipo especializado de terapeutas y psiquiatras una idea de su historial para que puedan racionalizar su atención.
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QUIEN
Las siguientes preguntas nos permiten comprender más sobre sus necesidades específicas y su elegibilidad para ciertos servicios dentro de nuestras clínicas.
Nombre del paciente:
Segundo nombre del paciente:
Apellido del paciente:
Fecha de nacimiento del paciente: *
MM
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DD
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YYYY
Sexo del paciente:
清除選取的項目
Si aplica, escriba el número de Seguro Social del paciente: *
Si aplica, indique otros tipos de identificación legal para el paciente (como el estado o la licencia de conducir) con números: *
Estado civil del paciente: *
Orientación del paciente: *
¿Es el paciente un veterano del ejército de Estados Unidos? *
¿Es el paciente una víctima de huracán? *
INFORMACIÓN DEL SEGURO
Al responder las siguientes preguntas, podremos determinar cuántos y qué servicios prestados permitirá su compañía de seguros.
Proveedor de seguro primario:
Nombre del plan de la aseguradora primaria:
Número de identificación de miembro del seguro primario:
Número de grupo de seguro primario:
Número de teléfono de reclamaciones de seguro primario:
Dirección de reclamaciones de seguro primario:
Proveedor de seguro secundario:
Nombre del plan de seguros secundario:
Titular de la póliza de seguro secundario:
Titular de la póliza de seguro secundario Número de Seguro Social:
Fecha de nacimiento del titular de la póliza de seguro secundaria:
MM
/
DD
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YYYY
Identificación de miembro de seguro secundario:
Número de grupo de seguro secundario:
Reclamaciones del seguro secundario número de teléfono:
Reclamaciones del seguro secundario Dirección:
Fecha de vigencia del seguro:
MM
/
DD
/
YYYY
El año de beneficios comienza:
Monto deducible:
Monto de bolsillo:
¿Tiene un copago?
清除選取的項目
¿Quiere ver al médico y terapeuta el mismo día?
清除選取的項目
Lugar de tratamiento preferido
清除選取的項目
INFORMACIÓN DEL CONTACTO
Al responder las siguientes preguntas, tendremos una mejor idea de cómo comunicarnos con usted o su tutor o con el contacto de emergencia en caso de reprogramar citas, resultados de laboratorio urgentes o la necesidad de reprogramar citas.
Dirección de la calle donde vive el paciente: *
Ciudad: *
Estado: *
Código Postal / Postal: *
Condado / Región: *
País: *
El mejor número de celular / móvil / SMS para recordatorios de texto de cita: *
El mejor correo electrónico para recordatorios de cita: *
Nombre del guardián legal del paciente (si aplica):
SI EL PACIENTE TIENE GUARDIÁN LEGAL, POR FAVOR INGRESE LA INFORMACIÓN PARA LOS DETALLES DEL GUARDIÁN LEGAL EN LA TABLA, OTRA MANERA SALTE ESTA SECCIÓN
Nombre del guardián legal primario: *
Relación del guardián legal primario con el paciente:
Sexo Guardián Primario:
清除選取的項目
Dirección de la casa del guardián legal (incluya ciudad, estado, código postal):
El mejor teléfono de contacto para guardián legal: *
Teléfono de trabajo del guardián legal (si corresponde): *
Correo electrónico del guardián legal: *
Cantidad de veces que se cambió la custodia en los últimos 3 años: *
CONTACTOS DE EMERGENCIA
By law, we are required to request TWO (2) emergency contacts from all individuals enrolling in our clinic. Please do not hesitate to call our intake line at 1-888-544-5264 extension 104 if you require assistance in naming a second Emergency Contact. The Emergency Contact may also be the patient’s Legal Guardian. If you do not have TWO (2) Emergency Contacts, please enter 911 or the number of your local hospital, primary care provider, or a crisis number.
Contacto de emergencia del paciente 1 nombre: *
Contacto de emergencia 1 relación con el paciente: *
Contacto de emergencia 1 sexo *
Teléfono de contacto de emergencia 1: *
Contacto de emergencia 1 Teléfono de casa: *
Contacto de emergencia 1 Teléfono de trabajo: *
Contacto de emergencia 1 dirección de casa: *
Contacto de emergencia 1 condado / Región: *
Contacto de emergencia 1 país: *
Contacto de emergencia 1 correo electrónico: *
Contacto de emergencia del paciente 2 Nombre: *
Contacto de emergencia 2 sexo: *
Contacto de emergencia 2 relación con el paciente: *
Teléfono de contacto de emergencia 2: *
Contacto de emergencia 2 teléfono de casa: *
Contacto de emergencia 2 teléfono de trabajo: *
Contacto de emergencia 2 dirección de casa: *
Contacto de emergencia 2 condado / Región: *
Contacto de emergencia 2 país: *
Contacto de emergencia 2 correo electrónico: *
Proveedores de Tratamiento
Esta sección nos permitirá conocer a sus otros proveedores de atención para que, con su permiso, podamos coordinar mejor su atención.
Farmacia preferida: *
Dirección de la Farmacia Preferida: *
Número de teléfono de la farmacia preferida: *
Nombre del proveedor de atención primaria, número de teléfono y fecha del último examen: *
¿El paciente ha visto o recibido una copia de nuestro aviso de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud de 1996 (HIPAA)? *
¿Podemos intercambiar información de salud con el médico de cabecera del paciente u otros médicos? Le pediremos que firme formalmente una autorización una vez que se inscriba en Community Behavioral Health *
Si se solicita, ¿podemos tener acceso a los registros de inmunización del paciente? *
Community Behavioral Health utiliza la tecnología registro médico electrónicopara cumplir con los estándares de acreditación de Comisión Conjunta de pacientes ambulatorios y para permitir una comunicación continua con los pacientes a través de la registro médico electrónico a través del Portal del paciente. Si tiene una dirección de correo electrónico activa y un número de teléfono móvil, ¿estaría interesado en inscribirse en el Portal del paciente?También puede inscribirse visitando www.communitybehavioralhealth.net y siguiendo las instrucciones en la página web principal o enviando un correo electrónico a input@communitybehavioralhealth.net. *
Indique si el paciente permitirá que Community Behavioral Health se comunique con ellos de las siguientes maneras:
1. Correo postal? *
2. ¿Correo de voz? *
3. ¿Mensaje de texto? *
4. Correo electrónico? *
Si Community Behavioral Health no puede contactarlo directamente, ¿con quién podemos dejar un mensaje? *
EMPLEADOR
Esta información nos permitirá comprender su historial de trabajo y antecedentes, así como si debemos anticipar la programación de citas según su horario de trabajo.

¿Está el paciente empleado? *
Durante el último o actual empleo, ¿en qué industria trabajó o trabaja el paciente? *
Si está empleado actualmente, indique el nombre del empleador del paciente: *
Dirección de calle del empleador: *
Ciudad del empleador: *
Estado del empleador: *
Código postal del empleador: *
País del empleador: *
HISTORIA CULTURAL
Esta sección del cuestionario nos permitirá conocer sus antecedentes familiares y los de usted en relación con la prestación de servicios culturalmente conscientes Community Behavioral Health.
¿Cuál es la lengua primaria del paciente? *
Expuesto al inglés desde *
Hablando Inglés desde *
¿El paciente requerirá servicios de intérprete? *
¿Cuál es el origen racial del paciente? *
¿Cuál es la etnia del paciente? *
¿Quién refirió al paciente a nuestra clínica? *
HISTORIA MÉDICA PASADA
Estas preguntas se relacionan con su historial de tratamiento y permitirán que el terapeuta y el psiquiatra que conozca sepan cuáles son sus preocupaciones específicas antes de reunirse con usted.
¿Tiene el paciente algún otro profesional sanitario? Si es así, escriba sus nombres, el tipo de proveedores que son y las fechas del último tratamiento. *
Nombre, número y última fecha del examen dental del dentista del paciente: *
¿Tiene el paciente problemas médicos ACTUALMENTE (incluidos los diagnósticos psiquiátricos) para los que está recibiendo tratamiento? En caso afirmativo, explíquelo por favor. *
¿Tiene el paciente problemas médicos ANTERIORES (incluidos los diagnósticos psiquiátricos) para los que recibió tratamiento? En caso afirmativo, explíquelo por favor. *
¿Ha tenido el paciente alguna enfermedad grave que requiera hospitalizaciones? Si es así, escriba las fechas, la ubicación y si ocurrieron complicaciones después de las cirugías. *
¿Ha tenido alguna vez el paciente alguna cirugía? Si es así, escriba las fechas, la ubicación y si ocurrieron complicaciones después de las cirugías. *
¿La paciente ha estado embarazada alguna vez? Si es así, indique el número de embarazos y si fueron partos normales, terminación, abortos espontáneos u otras complicaciones. *
Ahora haremos algunas preguntas sobre el historial de desarrollo del paciente. ¿Quién está proporcionando la historia del desarrollo? *
¿Hubo alguna complicación durante el embarazo de la madre de la paciente y su parto? Si es otro, explique: *
Indique en las siguientes preguntas si el paciente alcanzó hitos importantes de desarrollo después del nacimiento.
1. Sentado solo por 4 a 7 meses *
2. Arrastrándose por 10 meses *
3. De pie solo por 9 a 12 meses                             *
4. Caminado por 12 a 15 meses                             *
5. Balbuceo por 6 a 9 meses                             *
6. Primera palabra por 1 año                             *
7. Hablando oraciones cortas por 2 años                             *
8. Comiendo sólidos de 4 a 6 meses                             *
9. Auto alimentación de 7 a 11 meses                             *
10. Usando el inodoro cuando está despierto a las 3                             *
11. Mantenerse seco por la noche a las 5                             *
12. ¿Interacciones sociales apropiadas a todas las edades? Explica                           *
Otros problemas de hitos del desarrollo, explique: *
Historia sensorial: *
必填
Historia del habilidades motoras fina: *
必填
Historia del habilidades motoras gruesas: *
必填
Fecha de la última exámen de la visión para el paciente: *
Resultados de la última exámen de visión para el paciente: *
Fecha de la última prueba de audición: *
Resultados de la última prueba de audición para el paciente: *
Si el paciente es mayor de 5 años, ¿tiene dificultades para vestirse o bañarse? *
¿El paciente participa en actividades peligrosas? Si es así, por favor dé detalles
¿Lleva el paciente un cinturón de seguridad?
清除選取的項目
Indique si el paciente tiene alguno de los siguientes problemas nutricionales o de salud específicos: *
必填
Indique si el paciente ha tenido alguno de los siguientes Proveedores / Patrocinadores de Tratamiento de Salud Mental. *
必填
Indique aqui las fechas de los tratamientos. También agradeceríamos saber si fue o no útil y por qué.
Preguntas relacionadas con alcohol y drogas
¿Tiene el paciente problemas actuales con alcohol o drogas? *
¿Se prescriben al paciente los siguientes tratamientos de medicación asistida para el uso de sustancias? *
¿Está el paciente actualmente en un programa de medicación asistida (MAT)? *
¿Un tribunal de justicia exigía que un paciente se sometiera a tratamiento? *
Si el paciente indicó "Sí" a cualquiera preguntas anteriores y actualmente está recibiendo medicación asistida, puede beneficiarse del programa de diagnóstico dual en Community Behavioral Health. Llame al programa CBH SAMH al 844-224-5264 Opción 1
¿Tiene el paciente antecedentes de consumo de sustancias? Si es así, ¿cuál es el último uso? *
¿Tiene el paciente antecedentes de tratamiento por abuso de sustancias? *
Si el paciente ha usado alguna de las siguientes sustancias, proporcione más detalles sobre el uso:
Alcohol
 Fecha de inicio de la sustancia: *
Cantidad: *
Veces al día, semana o mes en que se usó la sustancia: *
Historia de los síntomas de abstinencia alcoholica: *
Historia de intoxicación etílica: *
Último uso o, si aplicable, fecha de finalización o período más largo sobrio: *
Cómo se alcanzó la sobriedad: *
Historia de intentar dejar de fumar solo: *
Factores que conducen a la recaída, si corresponde:   *
 Tabaco *
Otras drogas usadas
En esta sección, indique los medicamentos recetados y sin receta (recreativos) anteriores y actuales utilizados por el paciente

Nombre de la(s) droga(s): *
Fecha de inicio de la(s) droga(s): *
MM
/
DD
/
YYYY
Cantidad: *
Cantidad de veces al día, semana o mes: *
Historia de los síntomas de abstinencia: *
Historia de dosis excesiva: *
Último uso o, si aplicable, fecha de finalización o período más largo sobrio: *
Cómo se alcanzó la sobriedad: *
Historia de intentar dejar de fumar solo: *
Factores que conducen a la recaída, si corresponde: *
HISTORIA SOCIAL
Las siguientes preguntas son sobre sus fortalezas y apoyos sociales en relación con el tratamiento.

Lugar de nacimiento del paciente: *
Vivienda actual del paciente: *
Grado más alto completado (si completó la universidad o más allá, indique el grado):                             *
Nombre de la escuela actual o más reciente completada: *
Nombres de escuelas anteriores (incluidas escuelas primarias, intermedias y secundarias):           *
Frecuencia de cambio de escuelas:                         *
Historia de ser retenido en clases:   *
Experiencia general de prejardín de infantes, jardín de infantes y preescolar *
Promedio de Calificaciones / Grados / Notas en las escuelas actuales y anteriores *
¿Historia de 504b / IEP (programa de educación individualizada) o educación especial? Si es así, ¿qué años? *
Trastornos / discapacidades específicas de aprendizaje diagnosticados:       *
Tres mejores temas / materias *
Tres temas / materias menos favoritos / peores *
Actitud hacia y comportamiento en la escuela *
Asistencia escolar *
Historia de las detenciones, expulsiones y suspensiones. *
Pruebas psicológicas y resultados, si corresponde:                                                                       *
Rendimiento de las pruebas estandarizadas más recientes y pasadas en lectura   *
Rendimiento en exámenes estandarizados más reciente y pasado en matemáticas *
Rendimiento en exámenes estandarizados más reciente y pasado en lenguaje *
Resultados de las pruebas de funcionamiento ejecutivo más recientes y pasados *
Metas professionales de la infancia y adultez: *
Historial de empleo actual del paciente: *
Función en trabajo *
Años en el trabajo actual: *
Historial de empleo anterior del paciente *
Función en trabajo pasado *
Años en el trabajo pasado *
Historial de ingresos del paciente: *
Patrones de ejercicio del paciente: *
Individuos en el hogar del paciente *
Relaciones importantes durante la juventud que crecen *
¿Se involucra el paciente en actividades peligrosas o de riesgo que puedan poner en peligro sus propias vidas u otras? *
¿Se involucra el paciente en actividades peligrosas o de riesgo que puedan poner en peligro sus propias vidas u otras? *
SERVICIO MILITAR
Si el paciente tiene un historial de servicio militar, complete o conteste las siguientes CINCO (5) preguntas sobre su servicio

1. Rama Militar:
2. Rango más alto en la descarga:
3. ¿Algún procedimiento disciplinario?
清除選取的項目
4. ¿Cuál fue tu tipo de descarga?
FICA: Evaluación de Fe
Responda las siguientes CUATRO (4) preguntas como parte de nuestra evaluación de cómo desea que utilicemos las creencias en su tratamiento de salud mental
1. Fe: ¿Qué le da sentido a tu vida? *
2. Importancia: ¿Es importante la espiritualidad en tu vida? *
3. Comunidad: ¿Estás en una comunidad espiritual? *
4. Abordar: ¿Cómo podemos abordar la espiritualidad en su cuidado aquí? *
HISTORIA FAMILIAR
En la siguiente sección, enumere los antecedentes de salud y educación psiquiátrica (mental) y no psiquiátrica (no mental) de la familia biológica del paciente. Esto nos ayuda a entender los riesgos genéticos para ciertas condiciones.
Historia familiar de la enfermedad mental: *
Historial familiar de problemas de salud: *
El nivel más alto de educación de la madre biológica: *
El nivel más alto de educación del padre biológico: *
ALERGIAS *
必填
MEDICAMENTOS
En la siguiente sección, enumere TODOS los medicamentos (no solo los medicamentos para la salud mental) que el paciente está tomando. También nos gustaría saber los medicamentos anteriores que el paciente ha probado, cuánto tiempo probaron el medicamento y a qué dosis, junto con si fueron útiles o no. Esta información es extremadamente útil para determinar si un medicamento, un medicamento nuevo o un medicamento viejo son una opción de tratamiento adecuada.
Medicamentos actuales (nombre, dosis, razón por la cual se prescriben. Con qué frecuencia se supone que se deben tomar): *
Medicamentos psiquiátricos (de salud mental) anteriores (nombre, dosis, razón por la que se prescribió, con qué frecuencia se debía tomar):   *
Autorización de Información de Salud Protegida
Por la presente solicito y autorizo ​​a mi seguro / Community Behavioral Health a divulgar y divulgar cualquier información médica y de salud mental protegida, ya sea escrita o verbal, incluidos los registros psiquiátricos y de psicología del nombre anterior a Community Behavioral Health sobre todos los asuntos escritos y verbales a la Información del seguro. Además, autorizo ​​la divulgación de información en estas categorías para la coordinación de la atención, la evaluación y el tratamiento continuos de mi persona y el nombre anterior de la persona si es menor de la edad de consentimiento para Community Behavioral Health. Entiendo que mi autorización permanecerá vigente por el período de 1 año a partir de la fecha de mi firma, a menos que revoque esta autorización en cualquier momento mediante una solicitud por escrito a Community Behavioral Health.Entiendo que él / ella no puede condicionar el tratamiento a mi firma de esta autorización. Entiendo que se requiere mi consentimiento expreso para divulgar cualquier información de atención médica relacionada con las pruebas y el diagnóstico y / o el virus del VIH / SIDA, enfermedades de transmisión sexual, trastornos psiquiátricos / salud mental o uso o tratamiento o uso de drogas / alcohol. *
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