1. เขียนที่  : ให้ท่านกรอกสถานที่ที่ท่านพิมพ์หนังสือร้องเรียนฉบับนี้ 
  2. ชื่อ - นามสกุล : ให้กรอกชื่อและนามสกุลของท่าน
  3. เลขบัตรประจำตัวประชาชน : ให้กรอกหมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน 13 หลักของท่าน
  4. อายุ : โปรดกรอกอายุของท่าน
  5. ที่อยู่ : โปรดกรอกที่อยู่ของท่านตามบัตรประชาชน หรือ ที่อยู่ปัจจุบันของท่าน
  6. หมายเลขโทรศัพท์ : โปรดแจ้งหมายเลขโทรศัพท์ที่สามารถติดต่อกลับได้
  7. Email : โปรดใส่ที่อยู่จดหมายอิเลกทรอนิกส์ เพื่อส่งข้อมูลกลับถึงท่าน
  8. เรื่องราวร้องทุกข์ - ร้องเรียน : โปรดใส่เรื่องราวที่ต้องการร้องทุกข์หรือร้องเรียน
  9. สิ่งที่ต้องการให้ช่วยเหลือและแก้ไขปัญหา : จากเรื่องร้องเรียนของท่าน ต้องการให้ดำเนินการช่วยเหลือหรือแก้ไขปัญหาอย่างไร
  10. เมื่อกรอกข้อมูลครบถ้วนแล้ว โปรดกดปุ่ม "ส่ง"