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Datos Iniciales para Solicitud de Seguro de Protección Cáncer - Insurance Concept Center, LLC
Favor de proveer los datos específicos para ser sometidos a la aseguradora. Dudas o preguntas con relación a este formulario puede llamarnos al 787-745-3333 o enviarnos un comunicado a las siguientes direcciones de correo electrónico:
seguros@segurosicc.com
&
icc@segurosicc.com
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2. Nombre y Apellido Paterno y Materno:
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DD
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5. Lugar de Nacimiento:
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6. Sexo:
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F
7. Peso:
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8. Estatura:
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9. Número de Identificación (licencia):
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10. Dirección Postal:
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11. Dirección Residencial:
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12. Teléfono de contacto:
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13. Patrono:
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14. Ocupación:
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15. Salario Mensual:
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16. Esta usted intercambiando una póliza existente de cáncer? Si contesta si provea detalles.
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17. Edad de su pareja (igual o mayor de 26 años) que desea incluir en la póliza:
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18. Edad de familiar que desea incluir en la póliza:.
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19. ¿Desea beneficio de indemnización por estadía en Hospital (debido a enfermedad o accidente)?
Si
No
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20. ¿Desea beneficio de por muerte accidental, desmembramiento y otras perdidas cubiertas?
Si
No
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21. ¿Desea beneficio de pago único por primer diagnostico de enfermedades críticas?
Si
No
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22. ¿Desea beneficio de transplante de órganos y otros?
Si
No
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23. ¿Desea beneficio de beneficio de ampliación del listado de enfermedades específicas?
Si
No
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24. ¿Desea indemnización por primer diagnóstico de cáncer?
Si
No
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25. ¿Nombre y apellido de su cónyuge o pareja consensual a ser cubierto bajo el plan?
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26. ¿Fecha de nacimiento de su cónyuge o pareja consensual a ser cubierto bajo el plan?
MM
/
DD
/
YYYY
27. ¿Peso de su cónyuge o pareja consensual a ser cubierto bajo el plan?
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28 ¿Estatura de su cónyuge o pareja consensual a ser cubierto bajo el plan?
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29. ¿ Sexo de su cónyuge o pareja consensual a ser cubierto bajo el plan?
M
F
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30. Comentarios adicionales:
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