参加問診票
政府からの新型コロナウイルス感染症拡大防止等の要請を踏まえ、ご来場のお客様に対して確実にご連絡が取れるよう努めております。
ご来場のお客様におかれましては、大変お手数をおかけしますが、下記の記入用紙に必要事項すべてご記入をお願い致します。
※ご回答いただきました情報は一定期間保管させて頂きまして、保管期間終了後は破棄致します。ご協力よろしくお願い致します。
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Email *
氏名 *
緊急連絡先 *
住所 *
公演当日より、過去14日以内についてお聞き致します。
①政府から入国制限ならびに入国後の観察期間を必要とされている国・地域等への渡航がなく、またその当該国・地域の在住者との濃厚接触はありませんか? *
②新型コロナウィルス感染症の感染者と接触した可能性がありませんか? *
③新型コロナウイルス陽性判定を受けていませんか? *
④医師、保健所などに自宅待機指示を受けていませんか? *
現在の状況についてお聞き致します。※公演当日の健康状態でご回答下さい。
⑤現在の体温37.4℃以下もしくは平熱と変わりありませんか? *
⑥発熱、咳、息切れ、喉の痛み、味覚・嗅覚障害、倦怠感、胃腸の不調、頭痛、関節痛・四肢通 などの体調に異常はありませんか? *
情報の取り扱い及び、新型コロナウィルス接触確認アプリ(COCOA)のインストールに関して
自治体や保健所から個人情報の開示要請があった場合、こちらの参加問診票の情報を提供することに同意しますか? *
新型コロナウィルス接触確認アプリ(COCOA)のインストールし使用できる状態にしていますか? *
ご入力いただいた個人情報は、次の目的のためにのみ使用いたします。  
利用目的:法令等で認められた場合に限り、必要に応じ国の機関、保健所等の地方公共団体等への情報提供。
国の機関、地方公共団 体等へ情報提供する場合を除き、 他の来場者へお客様の個人情報を開示することはございません。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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