JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
第17回日本禁煙学会学術総会 【個人等寄附申込フォーム】
学術総会運営費用が不足しており、皆様のご寄附を募集しております。
ご賛同いただける方は下記フォームへのご入力をお願いいたします。
皆様からの温かいご支援を心よりお待ちしております。
【寄附金額】
1口 1万円
※口数に制限はございません。
【寄附振込み先】
横浜銀行 県庁支店 普通 6088657
第17回日本禁煙学会学術総会実行委員会 実行委員長 加濃 正人
ダイジユウナナカイニホンキンエンガツカイガクジユツソウカイジツコウイインカイ
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
第17回日本禁煙学会学術総会に対し下記のとおり、寄附いたします。
*
寄附金額(1口1万円)をご記入ください。
Your answer
お申込者様 氏名
*
Your answer
ご施設(団体)名
Your answer
住所
※ 領収書の郵送をご希望の場合は、ご入力をお願いいたします。
Your answer
電話番号
Your answer
振り込み予定日または振り込み日
*
MM
/
DD
/
YYYY
振込人名義
お申込者様と同一の場合は、入力不要です。
Your answer
領収書発行の希望について
*
希望する
希望しない
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of MP.
Report Abuse
Forms