Declaració responsable en relació amb la situació de pandèmia generada per la Covid-19

您的瀏覽器尚未啟用 JavaScript，因此無法開啟檔案。請於啟用後重新載入頁面。

ACOLLIDA MATINAL ESCOLA MONTSERRAT (Premià de Mar)

電子郵件 *

Nom de la meva filla/fill o tutelada/tutelat que participa a l'acollida matinal: *

Declaro sota la meva responsabilitat: *

Que sóc coneixedor/a del context de pandèmia actual provocada per la Covid-19 i que accepto les circumstàncies i riscos que aquesta situació pot comportar durant el desenvolupament de l’activitat d’educació en el lleure, en la qual la meva filla/fill/tutelada/tutelat abans citada/citat participa. Així mateix, entenc que l'equip de dirigents i l'entitat organitzadora de l'activitat no són responsables de les contingències que puguin ocasionar-se en relació a la pandèmia durant l'activitat.

Que he estat informat/da i estic d’acord amb les mesures de prevenció general i amb les actuacions necessàries que s’hagin de dur a terme si apareix el cas d’un menor d’edat amb simptomatologia compatible amb la Covid-19 durant el desenvolupament de l’activitat.

Que m’encarrego d’aportar la quantitat necessària de mascaretes per la meva filla/fill o tutelat/da per als dies que duri l’activitat.

Que informaré l’entitat organitzadora sobre qualsevol variació de l’estat de salut de la meva filla/fill o tutelat/da compatible amb la simptomatologia Covid-19 mentre duri l’activitat, així com de l’aparició de qualsevol cas de Covid-19 en el seu entorn familiar.

必填

Finalment, que amb caràcter previ a la realització de l’activitat, la meva filla/fill o tutelat/da compleix els requisits de salut següents: *

Presenta absència de malaltia i simptomatologia compatible amb la Covid-19 (febre, tos, dificultat respiratòria, malestar, diarrea...) o amb qualsevol altre quadre infecciós.

No ha conviscut o no ha tingut contacte estret amb una persona positiva de Covid-19 confirmada o amb una persona que ha tingut simptomatologia compatible en els 14 dies anteriors a la realització de l’activitat.

必填

Només marcar en cas de menor amb patologia crònica complexa considerada de risc per a la Covid-19:

Que els serveis mèdics han valorat positivament i de manera individual la idoneïtat de la seva participació en l’activitat.

Nom i cognoms de pare/mare o tutor/tutora: *

DNI de pare/mare o tutor/tutora *

Signatura de conformitat de declaració (equival a signatura manual): *

Estic conforme

必填

Data i localitat: *

系統會透過電子郵件將你的作答內容複本傳送到你所提供的地址。

提交

清除表單

請勿利用 Google 表單送出密碼。

reCAPTCHA

隱私權條款

Google 並未認可或建立這項內容。檢舉濫用情形 - 服務條款 - 隱私權政策

表單