Vstupní formulář 6. A - prosím o vyplnění do pátku 3.9. 2021

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Prosím o vyplnění formuláře. Sebraná data nebudou nikde zveřejněna, slouží pouze pro interní potřebu školy a komunikaci mezi rodičem, žákem a učitelem. Děkuji za vyplnění a odeslání. Jan Erlebach

Příjmení a jméno žáka vzor: Omáčka František *

Trvalé bydliště žáka vzor: Horní 123, 51401 Jilemnice *

Datum narození žáka vzor: 3. 4. 2005 *

Rodné číslo žáka vzor: 050403/1234 *

Místo narození vzor: Jilemnice *

Národnost vzor: česká *

Státní občanství vzor: ČR *

Kód zdravotní pojišťovny žáka vzor: 246 *

Telefonní spojení na žáka vzor: +420603213588

Příjmení a jméno otce vzor: Omáčka František *

Trvalé bydliště otce, pokud se liší od trvalého bydliště žáka vzor: Dolní 567, 51401 Jilemnice

Korespondenční adresa otce, pokud se liší od trvalého bydliště vzor: Levá 890, 51401 Jilemnice

Telefonní spojení na otce vzor: +420603213588 *

Emailová adresa otce vzor: frantisek@seznam.cz *

Příjmení a jméno matky vzor: Omáčková Jana *

Trvalé bydliště matky, pokud se liší od trvalého bydliště žáka vzor: Dolní 567, 51401 Jilemnice

Korespondenční adresa matky, pokud se liší od trvalého bydliště vzor: Levá 890, 51401 Jilemnice

Telefonní spojení na matku vzor: +420603213588 *

Emailová adresa matky vzor: jana@seznam.cz *

Datum posledního pozitivního testu žáka na covid-19. vzor: 21. 7. 2021

V případě, že byl žák očkován jednofázovou vakcínou proti covidu, uveďte datum aplikace této dávky. vzor: 21. 7. 2021

V případě, že byl žák očkován proti covidu dvoufázovou vakcínou, uveďte datum aplikace 1. dávky. vzor: 14. 8. 2021

V případě, že byl žák očkován proti covidu dvoufázovou vakcínou, uveďte datum aplikace 2. dávky. vzor: 14. 8. 2021

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of ZŠ Jilemnice, Komenskeho 288. Report Abuse

Forms