แบบสำรวจความประสงค์ขอรับวัคซีนป้องกันไวรัสโคโรน่า 2019 (COVID-19)

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

เฉพาะประชาชนในเขตเทศบาลนครรังสิต ตำบลประชาธิปัตย์ อำเภอธัญบุรี จังหวัดปทุมธานี

1.ท่านมีชื่ออยู่ในทะเบียนบ้านหมู่ใดและชุมชนใด *

เดชาพัฒนา 87

เดชาพัฒนา

สินสมุทร

กรุงเทพเมืองใหม่

ชลประทานรังสิต

เจริญสิน

รังสิตใต้

ศาลเจ้าตลาดคลองหนึ่ง

สุขเกษม

ธัญญารักษ์

หมู่บ้านปรีชา รังสิต

คลองหนึ่งพัฒนา

ตลาดรังสิต

ตลาดสุชาติ

ตลาดพรพัฒน์

หมู่บ้านสร้างบุญ

ม.รัตนโกสินทร์ 1

ม.รัตนโกสินทร์ 2

ม.รัตนโกสินทร์ 3

ม.รัตนโกสินทร์ 4

ม.รัตนโกสินทร์ 5

แก้วกาญจน์

ประตูน้ำจุฬาลงกรณ์

รังสิต-ปทุมธานี 21 ซอย 1 (รักษ์สันติพัฒนา)

รังสิต-ปทุมธานี 2

ซอยรังสิต-ปทุมธานี 4

ซอย 1-2 พหลโยธิน 94

โกลเด้นท์คอนโดทาวน์ 1

โกลเด้นท์คอนโดทาวน์ 2

ซอย 39 ปากคลอง 1

ซอย 40

ซอย 43

ซอย 51

ซอย 53

ซอย 54

ซอย 60

ซอย 61

ซอย 64

ซอย 78

ซอย 83

ซอยสายเงิน

คุ้มเกล้าเจริญสุข (ไทเทยิ่น)

บ้านฟ้าลากูน

ร่วมใจ

บ้านเอื้ออาทรรังสิต คลอง 1

สร้างสรรค์นครรังสิต

ริมคลอง 39

ร่วมมิตรร่วมใจ

มิตรสัมพันธ์

รังสิต-นครนายก 15

รังสิต-นครนายก 17

เสนาวิลล่า 91

เก็บสมบัติเจริญผล 23

ณัฐวรรณ

ร่วมมิตร

คลองสองสามัคคี

ม.ร.ว.สุวพรรณ

รังสิตนิมิตรใหม่พัฒนา

รัตนปทุม

หมู่บ้านทัศนีย์ คลอง 1

กำนันสังวาลย์

หมู่บ้านชมฟ้า-วรางกูล

หมู่บ้านเปรมปรีด์คันทรีโฮม

หมู่บ้านธารารินทร์

ซอยกุศลสามัคคี

หมู่บ้านนฐดา

หมู่บ้านวรุณพร

หมู่บ้านเมลาวิลล์

หมู่บ้านพฤกษาวิลล์ 7

บ้านฟ้ารังสิต คลอง 2

ซอยดี

ซอยเกลียวทอง

รณชัย

หมู่บ้านศรีประจักษ์

อยู่เจริญ

ซอยคุ้มเกล้าอยู่เจริญ

ซอยปทุมเจริญสุข

หมู่บ้านพงษ์ศิริ 1

หมู่บ้านวราธร

ช้างทอง

ซอยรังสิต-นครนายก 61

ภักดีราชา

บ้านมั่นคงนครรังสิต

Other:

2.บ้านเลขที่ *

3.จากข้อที่2 ท่านมีชื่ออยู่ในทะเบียนบ้านเมื่อใด *

ก่อนวันที่ 31 ธันวาคม 2563

ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2564 เป็นต้นไป

4.ท่านมีความประสงค์จะฉีดวัคซีนป้องกันไวรัสโควิด 2019 หรือไม่ *

ประสงค์

ไม่ประสงค์

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Sisaket Rajabhat University. Report Abuse

Forms