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うさぎクラブ３周年記念講演会申込みフォーム
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ご一緒に参加される方がいる場合の人数（大人・子どもに分けてご入力ください）
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職種（一般の方は、一般とご入力ください。また当事者、難聴児の保護者等差し支えない範囲でご入力ください）
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交流会へのアンケート
講演会の後に、参加者の皆様同士の交流会を企画しております。テーマ合わせた小グループを作り情報交換の場にしたいと考えます。
交流会でこんなことを話したい、このような方々と繋がりたいなど、聞きたい話したいテーマの希望をご入力ください。
（例：幼稚園・保育園に通う幼児の保護者で交流したい、関係機関同士で情報交換したい等）
ご参加のご希望が無い方は、”参加希望なし”とご入力ください
有意義な交流会開催のため、ご協力くださいますようお願いいたします
交流会のテーマ
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ご参加に当たり、通訳など情報補償として必要なものがございましたらご記載ください。
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