Aplicación de subsidios de servicios de doula
Complete este formulario para solicitar una beca para servicios de doula con descuento. Los servicios serán proporcionados por miembros de la Utah Doula Association. TENGA EN CUENTA que NO podremos emparejarlo con una doula específica, pero tenga en cuenta sus preferencias.
Email *
¿Le gustaría que la UDA intentara emparejarlo con una doula que hable su idioma nativo? *
Si ha tenido un embarazo anterior, ¿cuál fue el resultado del embarazo / parto? *
Fecha estimada de parto del bebé. (Por favor complete la aplicación con al menos ocho semanas antes de su fecha de parto ) *
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¿Se identifica como (BIPOC) negro, afrodescendiente, indígena o persona de color? *
¿Estarías dispuesto a escribir una reseña después del nacimiento? *
¿Ya tienes una doula? *
Si respondió que sí, ¿le gustaría que la UDA intentara emparejarlo con una doula BIPOC o persona de color? *
¿Hay otras consideraciones que le gustaría que la UDA tuviera en cuenta? *
Tu fecha de nacimiento *
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Número de teléfono *
¿Puede contribuir con dinero o comerciar con los servicios de una doula? Si es así, indique un valor monetario o una oferta comercial específica. *
¿Cómo se enteró de este programa? *
¿Qué número de embarazos es este? *
¿Por qué solicita la beca? Cuéntanos acerca de tí. Explica con tantos detalles como sea posible para que podamos evaluar mejor su aplicación. *
Si desea que la UDA intente emparejarlo con una doula BIPOC, ¿con qué etnia se identifica? *
¿Quién es su médico / partera? *
¿Ha tomado una clase de educación sobre el parto este embarazo? Si es así, ¿qué clase y dónde? *
¿En qué ciudad vives? *
Nombre *
Nombre y apellido
Si no es así, ¿cuál es su lengua materna? *
¿Dónde planeas dar a luz a tu bebé? *
Es el inglés tu lengua materna? *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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