Tờ khai đăng ký tham gia BHYT - Sinh viên
Vui lòng điền đầy đủ chính xác thông tin và chịu trách nhiệm với thông tin cung cấp theo mẫu bên dưới.
登入 Google 即可儲存進度。瞭解詳情
1. Họ và tên *
Ví dụ: Nguyễn Thị Anh
2.Mã số sinh viên *
(MSSV) ví dụ: 20061100xx
3. Lớp *
ví dụ: K14DCNA02
5. Ngày sinh *
(dd/mm/yyyy  vd: 20/12/2001)
MM
/
DD
/
YYYY
6.Giới tính (Chọn "Nam" hoặc " Nữ") *
7. Quốc tịch *
Viết hoa không dấu
8. Dân tộc *
Vui lòng chọn 1 trong số các dân tộc
9. Điện thoại cá nhân *
(vd: 09xxxxxxxx)
10. Email cá nhân *
11. Mã thẻ BHYT (nhập dãy số cuối) *
Nếu đã có bảo hiểm y tế thì nhập 10 số cuối thẻ, nhập số theo thứ tự từ trái qua phải/Chưa có nhập số 0
未命名圖片
12.Chứng minh nhân dân  hoặc Căn cước công dân *
13. Ngày cấp chứng minh nhân dân *
MM
/
DD
/
YYYY
14. Nơi cấp chứng minh nhân dân (vui lòng chọn một trong các tỉnh dưới đây) *
15. Tỉnh theo hộ khẩu thường trú (vui lòng chọn một trong các tỉnh dưới đây) *
16. Huyện/ Quận/ Thành phố/ Thị xã)  theo hộ khẩu (vd: Huyện Ba Vì hoặc Quận 3) *
17. Xã/ Phường/ Thị trấn theo hộ khẩu(vd Phường 17) *
18. Địa chỉ theo hộ khẩu ( số, đường, khu phố. vd: số 2 đường Nguyễn Thiện Thuật) *
19. Tỉnh đăng ký khám chữa bệnh  (vui lòng chọn một trong các tỉnh dưới đây) *
20. Nơi đăng ký khám chữa bệnh dành cho sinh viên lựa chọn khám chữa bệnh tại TP. Hồ Chí Minh( bệnh viện, phòng khám,...) *
Mã cơ sở Khám chữa bệnh *
21. Nơi đăng ký khám chữa bệnh nếu không phải tại TP. Hồ Chí Minh. *
Sinh viên đã đăng ký tại Tp. Hồ Chí Minh thì điền số 0 mục này
Số tiền BHYT là 517.000đ, bạn đồng ý chứ? *
提交
清除表單
請勿利用 Google 表單送出密碼。
Google 並未認可或建立這項內容。 檢舉濫用情形 - 服務條款 - 隱私權政策
Google 表單