ENCUESTA PSICOSOCIAL
Nos interesa conocer la realidad de los integrantes de nuestra comunidad educativa. Esta información será tratada con absoluta confidencialidad por parte de la Orientación Escolar.

RESPONDA CON HONESTIDAD, ESTA ENCUESTA ES CONFIDENCIAL Y PRIVADA Y NO COMPROMETE SU NOMBRE.
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GRADO *
Escoja su grado de la siguiente lista:
EDAD *
Escoja su edad de la siguiente lista:
GÉNERO *
Escoja su género de la siguiente lista:
¿Con quién vive? *
Elija de la lista con quién o con quienes vive, la opción que se ajusta a su familia
1. ¿Ha consumido alguna de las siguientes sustancias? Indique cuál. *
2. ¿Alguna vez ha fumado? *
3. ¿Qué ha fumado? *
4. Si alguna vez ha fumado, ¿A qué edad lo hizo? *
5. Si alguna vez fumó, ¿Por qué lo hizo? *
6. ¿Ha fumado en el último mes? *
7. ¿Alguna vez ha bebido alguna sustancia alcohólica? *
8. ¿Qué bebida alcohólica ha tomado? Indiquela a continuación *
9. Si alguna vez tomó bebidas alcohólicas, ¿Por qué lo hizo? *
10. ¿Ha tomado bebidas alcohólicas el último mes? *
11. ¿Es víctima de maltrato o alguna vez fue víctima de maltrato? *
12. ¿Qué clase de maltrato ha recibido, es o ha sido víctima? *
13. Si le han maltratado o le maltratan físicamente en su casa, indique cómo: *
14. En el siguiente espacio, escriba QUÉ LE HARÍA FELIZ o qué le hace falta para ser feliz en la vida: *
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