大会前健康調査質問票 第49回全日本大学選手権・第62回OX盾レガッタ

対象は、選手、コーチ、監督、役員、審判、など大会を構成する全員とします。
*過去14日間は、「8/24(水)以降」と読みかえて回答をお願いいたします。
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団体名 *
選手・コーチ・監督は出漕団体名をご記入ください。審判は「審判」、大会役員・ボランティアは「大会役員」と記入してください。
氏名 *
(名字 半角スペース 名前)
ふりがな *
(みょうじ 半角スペース なまえ)
居住地(都道府県) *
居住地(市区町村) *
大会中滞在先名称 *
大会中電話番号 *
大会後電話番号 *
過去14日間に訪問した国 *
*過去14日間は、「8/24(水)以降」と読みかえて回答をお願いいたします。
過去14日間に訪問した都道府県・市区町村(*埼玉県を除く) *
*過去14日間は、「8/24(水)以降」と読みかえて回答をお願いいたします。
過去14日以内にあなたは・・・ *
*過去14日間は、「8/24(水)以降」と読みかえて回答をお願いいたします。※1 「COVID-19感染者」には無症状のPCR検査陽性者を含む。
いいえ
はい
COVID-19感染者※1と濃厚接触がありましたか?
接触確認アプリで「COVID-19にさらされた可能性があります」か?
COVID-19感染者がいる閉鎖した環境に訪問または滞在しましたか?(感染防護服無し、病室・隔離先など)
COVID-19感染者と同じ教室やオフィスで、授業を受けたり仕事をしたりしましたか? (概ね2m以内、15分以上)
COVID-19感染者となんらかの移動手段で一緒に旅行しましたか
COVID-19感染者と同じ世帯に住んでいますか?
COVID-19感染の疑いで隔離されたことがありますか?
COVID-19のPCR検査・抗原検査等で陽性とされたことがありますか?
50名以上が集まる屋内のイベント等に参加しましたか?
いわゆる3密の機会はありましたか?(宴会、カラオケ、ライブ、パチンコ、満員電車/バス、合宿所、その他)
過去14日以内にあなたは次の症状がありましたか? *
*過去14日間は、「8/24(水)以降」と読みかえて回答をお願いいたします。
いいえ
はい
発熱(>37.5℃)
味覚障害
嗅覚異常
息苦しさ
のどの痛み
鼻水/鼻づまり
吐き気/嘔吐
強いだるさ
頭痛
悪寒
下痢
筋肉痛
胸の痛み
しもやけ様症状
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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