Wiedza na temat raka szyjki macicy i badań profilaktycznych wśród kobiet w wieku 18-64 w województwie Śląskim

Szanowne Panie!

Jesteśmy studentkami V roku studiów na kierunku lekarskim Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, Wydziału Nauk Medycznych w Katowicach. Przeprowadzamy badania w ramach Studenckiego Koła Naukowego przy Klinice Ginekologii i Położnictwa WNMK SUM. Zwracamy się z prośbą o wzięcie udziału w poniższej ankiecie naukowej, której celem jest ocena wiedzy na temat raka szyjki macicy i badań profilaktycznych. 

Ankieta skierowana jest do kobiet w wieku 18-64 lat, zamieszkujących województwo Śląskie. Uprzejmie prosimy o wypełnienie ankiety i udzielenie odpowiedzi na poniższe pytania.

Jednocześnie informujemy, że ankieta jest anonimowa, a uzyskane dane wykorzystane zostaną wyłącznie do celów badawczychBardzo dziękujemy za udział w badaniach i poświęcony czas.  

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Część 1/3 Dane socjoekonomiczne
Data urodzenia *
MM
/
DD
/
YYYY
Miejsce zamieszkania: *
Stan cywilny: *
Czy jest Pani obecnie w stałym związku? *
Jeśli tak, jakie były Pani relacje z partnerem w ciągu ostatnich 6 miesięcy?
Bardzo złe
Bardzo dobre
Clear selection
Wykształcenie *
Praca: *
Proszę w skali od 1 do 5 określić swój status socjoekonomiczny *
Bardzo zły
Bardzo dobry
Czy pali Pani papierosy? *
Jeśli tak, ile dziennie?
Jeśli tak, ile lat Pani pali?
Czy paliła Pani papierosy?
*
Jeśli tak, ile dziennie?
Jeśli tak, ile lat Pani paliła?

Czy stosuje Pani lub stosowała w ciągu ostatnich 3 miesięcy więcej niż lampkę wina lub jedno duże piwo lub 50 ml innego alkoholu dziennie?

*

Czy stosuje Pani lub stosowała w ciągu ostatnich 3 miesięcy więcej niż lampkę wina lub jedno duże piwo lub 50 ml innego alkoholu tygodniowo?

*
Czy lekarz kiedykolwiek rozpoznał u Pani:
*
Tak
Nie
Depresję
Zaburzenia lękowe
Niedoczynność tarczycy
Nadczynność tarczycy
Nadciśnienie tętnicze
Niewydolność nerek
Choroby wątroby
Padaczkę
Alergię
Astmę
Schizofrenię
Chorobę afektywną dwubiegunową
Zaburzenia psychotyczne
Czy stosuje Pani na stałe jakieś leki? *
Jeśli tak, proszę podać jakie? *
Required
Proszę podać wzrost (cm) *
Proszę podać masę ciała (kg) *
Wiek inicjacji seksualnej: *
Obecnie stosowana metoda antykoncepcji *
Required
Czy była Pani w ciąży? *
Liczba porodów w wywiadzie: *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy