JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
EVALUACIÓN SOCIOECONÓMICA 2025-I
BIENESTAR UNIVERSITARIO - UNIDAD DE SERVICIO SOCIAL UNIVERSITARIO
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Por favor se le agradecerá registrar la información con veracidad y con la finalidad de obtener datos socioeconómicos de la familia
I. DATOS GENERALES:
1. Nombres y apellidos
*
Your answer
2. Edad:
*
Your answer
3. Código:
*
Your answer
4. Correo electrónico institucional:
*
Your answer
5. Correo electrónico personal:
*
Your answer
6. Número de celular:
*
Your answer
7. Género:
*
Femenino
Masculino
8. DNI :
*
Your answer
9. Fecha de nacimiento :
*
MM
/
DD
/
YYYY
10. Lugar de nacimiento :
Departamento
*
Your answer
Provincia
*
Your answer
Distrito
*
Your answer
11. Estado civil
*
Choose
Soltero
Casado
Unión Libre
Divorciado
12. Número de hijos
*
Choose
1
2
3
4
5
Ninguno
13. Domicilio (Av. Jr. Psj.) :
*
Your answer
14. Zona de domicilio:
*
Rural
Urbano
15. Referencia de domicilio:
*
Your answer
Lugar de Residencia
16. Departamento:
*
Your answer
17. Provincia:
*
Your answer
18. Distrito:
*
Your answer
19. Nº de celular
*
Your answer
20. Carrera profesional:
*
Choose
Ciencias Farmacéuticas y Bioquímica
Estomatología
Enfermería
Obstetricia
Administración y Negocios Internacionales
Psicología
21. Semestre académico:
*
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
22. Modalidad de estudios:
*
Regular
Flexible
Next
Page 1 of 7
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Universidad Roosevelt.
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report