Wniosek 2022 - Pomoc charytatywna i socjalna .  w ramach projektu  "Solidarność bez granic - pomoc Polakom na Wschodzie" realizowanego przez Fundację Wolność i Demokracja
 
Pomoc charytatywna i socjalna dla Polaków i Polonii mieszkających na Wschodzie

Celem działań jest udzielenie wsparcia Polonii i Polakom za granicą, którzy znajdują się w trudnych warunkach bytowych.

W ramach podobszaru możliwe jest m.in. finansowanie zakupu leków i sprzętu medycznego, pokrycia kosztów leczenia, pobytów leczniczych, artykułów pielęgnacyjnych i higienicznych oraz świadczeń pieniężnych.
 
Regiony, do których może być skierowany projekt: Litwa, Białoruś, Ukraina, Łotwa, pozostałe kraje dawnego ZSRS oraz Syria

Uwaga! Zgodnie z regulaminem konkursu do wniosku należy dołączyć listy osób, którym  będzie udzielono wsparcia wraz z informacją o wysokości udzielonego wsparcia każdej z tych osób ( plik excel " pomoc charytatywna i socjalna")

Instrukcja złożenia wniosku Pomoc charytatywna i socjalna 2022 :
1. Wypełnienie i przesłanie wniosku w postaci ankiety (link)
2. Ściągnięcie pliku Excel (“pomoc charytatywna i socjalna”)
3. Wypełnienie pliku Excel
4. Przesłanie wypełnionego pliku Excel na adres mailowy: julia.saweliewa@wid.org.pl (w temacie wiadomości proszę wpisać: Wniosek Pomoc charytatywna i socjalna 2022)
5. W treści maila proszę wpisać nazwę organizacji składającej wniosek.


Uwaga
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Clear selection
Nazwa wnioskodawcy / organizacji polonijnej/szkoły sobotniej/ parafii *
Kraj w którym działa placówka oświatowa *
Required
Miejscowość, w której działa  organizacji polonijna *
Adres placówki polonijnej *
Adres do korespondencji *
Okręg konsularny  i nawa konsulatu na terenie którego znajduje się placówka polonijna *
 Osoba do kontaktu z placówką polonijną : Imię  i nazwisko, *
Telefon kontaktowy *
Czy Państwa organizacja polonijna posiada profil na FB. Jeśli tak, proszę o podanie adresu *
Czy Państwa organizacja polonijna posiada stronę internetową. Jeśli tak, proszę o podanie adresu *
Imię i nazwisko osób upoważnionych do podpisywania umów w imieniu organizacji  i funkcja np. Halina Nowak - Prezes, Irena Kowalska - Skarbnik, *
Forma wypłaty dotacji : *
Required
Liczba członków organizacji polonijnej   w roku 2021 *
Liczba osób którym zostanie przekazane wsparcie  w roku 2022 *
Cel projektu: *
Opis merytoryczny (szczegółowe informacje dot. projektu) *
Inne źródła finansowania (jeżeli występują) jakie? *
 Wkład własny (co najmniej 10% wnioskowanej kwoty dotacji). Opis wkładu własnego na czym będzie polegał *
 Wkład własny : osobowy, rzeczowy, finansowy (co najmniej 10% wnioskowanej kwoty dotacji). Opis wkładu własnego na czym będzie polegał *
 Wkład własny  osobowy ( podać kwotę w PLN np 500,00 ) *
Liczba wolontariuszy zaangażowanych do projektu *
 Wkład własny  rzeczowy ( podać kwotę w PLN np. 500,00 ) *
 Wkład własny finansowy ( podać kwotę w PLN np 500,00 ) nie jest wymagany, jeśli nie przywidujecie to proszę wpisać 0 *
Proszę wpisać kwotę łączna wnioskowanej dotacji  ( po uzupełnieniu tabliczki excel) *
 Proszę wybrać rodzaje wsparcia z których chce skorzystać organizacja można wybrać kilka form wsparcia w zależności od potrzeb osób potrzebujących *
Required
Działanie nr 1 Paczki socjalne dla osób starszych i w trudnej sytuacji życiowej (art. żywnościowe, środki higieny osobistej, środki czystości – koszt do 300 zł/paczka) . Proszę wpisać  ilość paczek  koszt jednostkowy : np 15 paczek * 200 = 3000,00  Jeśli nie wnioskujemy proszę wpisać " nie dotyczy". *
Działanie nr 2 Paczki świąteczne dla dzieci – koszt do 200 zł/paczka . Proszę wpisać  ilość paczek  koszt jednostkowy : np 15 paczek * 100 zl/paczka = 1500,00  Jeśli nie wnioskujemy proszę wpisać " nie dotyczy". *
Działanie nr 3 Sprzęt do regularnych/indywidualnych badań medycznych (ciśnieniomierze, strzykawki insulinowe itp.) – do 150 zł , proszę wpisać ilość każdego sprzętu , koszt jednostkowy i łączną kwotę : np  2 ciśnieniomierze *150 zł =300 zł paski do pomiaru poziomu cukru 3 opakowania * 35 zł = 105 zł.  Łącznie  405 zł   Jeśli nie wnioskujemy proszę wpisać " nie dotyczy". *
Działanie nr 4 Przyrządy wspomagające funkcjonowanie osób starszych (wózki inwalidzkie, kule, balkoniki, nakładki na wannę, aparaty słuchowe itp.) –proszę wpisać ilość każdego sprzętu , koszt jednostkowy i łączną kwotę   Jeśli nie wnioskujemy proszę wpisać " nie dotyczy". *
Działanie nr 5 Zapomoga socjalna dla osób starszych, samotnych, ciężko i przewlekle chorych  rodzin w trudnej sytuacji materialnej. (jednorazowe wypłaty na nagłe i podstawowe wydatki, koszty ubrań, odzieży, tekstyliów, koszty podróży, bilety, art. spożywcze, dostawa zakupionych produktów i artykułów, koszty mediów, opłaty czynszowe, koszty ubezpieczeń, inne wydatki cykliczne) Jednorazowe wypłaty na podstawowe wydatki, zakup leków – koszt do 500 zł/zapomoga).  Proszę wpisać ilość osób , wysokość zapomogi i łączny koszt np.  10 osób* 400,00 zł = 4000,00 zł    Jeśli nie wnioskujemy proszę wpisać " nie dotyczy". *
Działanie nr 6 Zapomoga specjalna dla osób szczególnie chorych ( niepełnosprawni, osoby chorzy onkologicznie, wymagający długotrwałego leczenia i rehabilitacji po operacjach, dzieci z upośledzeniami)  proszę wpisać imię i nazwisko , powód przyznania zapomogi , wysokość zapomogi  Łączną kwotę wnioskowaną w ramach tej pozycji.   Jeśli nie wnioskujemy proszę wpisać " nie dotyczy". *
Działanie nr 7 Zapomoga dla osób zasłużonych dla Polaków i polskości na Ukrainie, Litwie, Łotwie Białorusi (pokrycie wydatków jedno-razowych,  ) proszę podać liczbę osób, kwotę przyznanej zapomogi, łączną kwotę  np 5 osób * 400 zł =2000,00 zł.    Jeśli nie wnioskujemy proszę wpisać " nie dotyczy". *
Działanie nr 8 Zapomoga dla dzieci sierot ( proszę podać liczbę osób, kwotę przyznanej zapomogi, łączną kwotę  np 5 osób * 2000 zł =10000,00 zł   Jeśli nie wnioskujemy proszę wpisać " nie dotyczy". *
Działanie nr 9 Inna potrzeba proszę opisać rodzaj potrzeby , wnioskowaną kwotę, ilu osób z tej pomocy skorzysta   Jeśli nie wnioskujemy proszę wpisać " nie dotyczy". *
Koszty związane z realizacją zadania, koszty transportu, dostarczenia materiałów i paczek, koszty przygotowania paczek, koszty promocji    , dojazdy wolontariuszy, proszę podać rodzaj koszu i wnioskowana kwotę oraz koszt łączny pozycji *
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez administratora danych osobowych, którym jest Fundacja Wolność i Demokracja z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 30/14, 00-024 *
Deklaruję zrealizowanie zadań projektowych i spełnienie obowiązku informacyjnego wobec Kancelarii Prezesa Rady Ministrów i Fundacji Wolność i Demokracja *
Klauzula informacyjna w sprawie ochrony danych osobowych,          
Captionless Image
Clear selection
List intencyjny: proszę o wysłanie listu intencyjnego, wydrukować, podpisać i zeskanować, po czym przesłać na adres mailowy: julia.saweliewa@wid.org.pl)
 Oświadczam, że zapoznałem/łam się z treścią klauzuli informacyjnej, w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści swoich danych i prawie ich poprawiania. *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms