群馬の地酒(オール群馬県産日本酒舞風) 注文フォーム
下記のフォームにご注文内容をご記入のうえ送信してください。1回につき最大2種類の商品をご注文可能です。
お問合せは、群馬県庁生協 売店 諸星、五十嵐 (Tel 027-223-8357、内線4809)までお願いします。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
ご注文〆切期日: 5/23(木)
※数量限定商品のため定数に達した時点で申込終了となります
お届け:6月
お支払い:7月給与口座払い
所属名又はお勤め先等 *
所属が群馬県庁の場合は所属名、その他の場合はお勤め先、OBの方は「OB」とご記入ください。
所属コード
所属が群馬県庁の場合は、半角数字6桁で入力してください。その他の場合や不明の場合は空欄としてください。
電話番号 *
お勤めの方は職場の電話番号をご記入ください。OBの方はご自宅の電話番号をご記入ください。
例:027-223-1111 内線1234
お名前 *
例:生協 太郎
職員番号
所属が群馬県庁の場合は、半角数字6桁で入力してください。その他の場合は空欄としてください。
【商品1】商品名等 *
ご希望の商品を 選択してください。  (価格は税込価格です。)
Captionless Image
【商品1】数量
*
上で選択した商品のご希望数を選択してください。(5本まで選択可)
【商品2】商品名等
ご希望の商品を 選択してください。 無い場合は空欄としてください。    
Captionless Image
【商品2】数量
上で選択した商品のご希望数を選択してください。 無い場合は空欄としてください。 
お届け先
*
お届け先を選択してください。(所属が群馬県庁以外の場合は、「県庁地下売店渡し」になります。)
ご意見・ご要望
県庁生協へのご意見、ご要望など、お気づきの点がございましたらお聞かせください。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy