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もりのおと小規模保育園 一時預かり利用申込フォーム
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男
女
生年月日（20＊＊年＊月＊日）
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保護者氏名
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続柄
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緊急連絡先（携帯電話）＊＊＊ー＊＊＊＊ー＊＊＊＊
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住所
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利用希望日 「＊月＊日」とご記入ください。
*
Your answer
利用希望時間 ＊「午前・午後＊時＊分～午前・午後＊時＊分」とご記入ください。
*
Your answer
利用目的
*
冠婚葬祭
保護者等の傷病・通院
育児疲れ・ストレス解消
仕事
求職活動
学校行事
Other:
お迎えに来る方
*
＊上記保護者の方以外の場合に①氏名、②続柄、③連絡先、を記載ください。同じ場合は「同じ」と記載ください。
Your answer
病気の有無 ＊有の場合は「その他」に病名を記載ください。
*
なし
Other:
けがの有無 ＊有の場合は「その他」に詳細を記載ください。
*
なし
Other:
日常生活について
*
＊配慮・支援が必要な場合は様子をお伺いするために電話連絡させていただきます。
支障なし
配慮が必要
支援が必要
アレルギーの有無
*
＊卵・牛乳・小麦粉以外はその他に記載ください
なし
卵
牛乳
小麦粉
Other:
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