大東市立野外活動センター利用料金還付申請書
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使用日時(入所日) *
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/
DD
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YYYY
使用開始時間 *
Time
:
使用日時(退所日) *
MM
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DD
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YYYY
使用終了時間 *
Time
:
対象人数(市内 乳児)
対象人数(市内 小人)
対象人数(市内 大人)
対象人数(市外 乳児)
対象人数(市外 小人)
対象人数(市外 大人)
支払い済の施設使用料 *
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雨天もしくは自己都合の場合、振込手数料はお客様負担になります。
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