Web問診票
お客様に最適なトリートメントを提供するために事前の問診票ご記入をお願いしております。
ご不明な箇所は「その他」をご選択いただいても構いません。
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生年月日 *
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身長(cm) 例. 165.7 *
体重(kg) 例. 56.5 *
ご住所(訪問の方のみ)
当日の連絡先(携帯電話など) *
肌質について *
子供の頃の体型 *
髪質の特徴 *
目の形 *
唇の特徴 *
お通じについて *
月経について *
Required
汗のかき方 *
Required
記憶力 *
気候の好み *
寒熱について *
精神面の傾向 *
睡眠について *
Required
歩き方 *
この中で辛いと感じるところ、症状がでやすいところ *
Required
日々のストレス度合い *
ストレスはない
かなりのイライラ、ストレス
目が充血しやすい *
当てはまらない
当てはまる
やる気が出ない *
当てはまらない
当てはまる
頭痛、筋肉痛、腹痛などの痛みやけいれんをよく起こす *
当てはまらない
当てはまる
鼻水・鼻づまりがある *
当てはまらない
当てはまる
アレルギー、肌荒れ、敏感肌、妊娠、授乳中、通院服薬中のご病気等ある方はご記入ください
可能な範囲で具体的にご記入ください(いつ頃から、疾患名など)
お身体で特に気になる箇所
施術中について
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