PELAPORAN KEDATANGAN PELAKU PERJALANAN /MUDIK DI WILAYAH KERJA UPTD.PUSKESMAS GANJAR AGUNG
Tabik Puuun....

Kepada Yth,
Seluruh warga Kelurahan Ganjar Agung dan Ganjar Asri Kecamatan Metro Barat Kota Metro yang datang/pulang dari Luar Negeri/Provinsi/Kota ataupun warga yang menerima tamu dari Luar Kota Metro diwajibkan untuk mengisi Data dalam Formulir ini sebagai data bagi Gugus Tugas Covid-19 dalam pencegahan dan penanganan penyebaran Covid-19 di Kota Metro
Sign in to Google to save your progress. Learn more
NAMA *
NIK *
KELURAHAN *
ALAMAT LENGKAP (sesuai KTP) *
NAMA KEPALA KELUARGA *
NO.TLP/HP *
JUMLAH PENGIKUT *
KENDARAAN YANG DIGUNAKAN *
ALAMAT TUJUAN di KOTA METRO *
ALAMAT ASAL KEDATANGAN *
TANGGAL KEDATANGAN/KEBERANGKATAN *
MM
/
DD
/
YYYY
CATATAN :
Bila mengalami Demam,Batuk,Pilek,Diare,Hilang Penciuman/Rasa atau Gejala lainnya dapat menghubungi Petugas Surveilans UPTD.Puskesmas Ganjar Agung VIVI PANCARYANI (082178014289) dan saat tiba dilokasi tujuan (KOTA METRO)  agar segera melaporkan diri kepada Pamong/RT/RW wilayah setempat.

Semoga kita semua selalu sehat dan dalam lindungan Allah SWT....
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms