認知行動療法カウンセリングセンター 申込フォーム

【カウンセリングを受けるにあたって】

●精神科・心療内科に通院中の方は、カウンセリングを受けるにあたり主治医の同意が必要になります。

担当カウンセラーは、対応可能時間や専門性を考慮し、割り振らせていただきます。そのため、担当カウンセラーを選択することはできません。

●お申込み後、
3営業日以内に担当者よりメールにてご連絡いたします。

もし連絡がない場合は、ご記入の電話番号・メールアドレスが誤っている可能性が考えられます。
お手数ですが、電話番号・メールアドレスをご確認の上、再度送信ください。


※「送信」を押すと、まず自動返信メールが届きます。後ほど担当者よりご連絡差し上げますので、お待ちください。自動返信メールが届かない場合は、お手数ですが再度送信いただくか、もしくはcbtmental01@gmail.comまでメールでお問い合わせください。


★専門家や医師から当カウンセリングセンターを紹介された場合は割引がございます★

割引を選択するところで該当項目を選び、医師名等をご入力ください。


『対面』に限り山口県市町村職員共済組合の割引がございます★

広島店あるいは山口店で利用できます。山口県市町村職員共済組合員証提示 と 相談利用券使用 で、カウンセリングが『年度内3回』まで無料となります。


★『対面』に限り下記の『子育てパスポート』の割引がございます★

割引を選択するところで該当項目をお選びください。パスポートの詳細は下記をご参照ください。

広島店:「子育て応援イクちゃんサービス」

https://www.ikuchan.or.jp/service/shop/02836_0001.html

沖縄店:「おきなわ子育て応援パスポート」

http://www.kosodate.pref.okinawa.jp/

山口店:「やまぐち子育て応援パスポート」

https://yamaguchi-kosodate.net/passport/choruru/about.html

大阪店:「まいど子でもカード

協賛店詳細(個店) | 大阪府 子育て・結婚応援パスポート (osaka-pass.jp)

東京品川店:「子育て応援とうきょうパスポート

https://kosodateswitch.metro.tokyo.lg.jp/shop/23266


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ご希望の内容 *
お使いになる割引があればお選びください。  *
※割引に該当しない方は「なし」をお選びください  
※割引の併用は不可です
※心理検査は割引がありません
上記で「紹介割引」を選んだ方は、当カウンセリングルームを紹介してもらった 専門家あるいは医師「お名前」と「所属機関名」を必ずご入力ください。
※「紹介割引」を選んでいない方は空欄で結構です。
ご希望日時・時間帯(年中無休:10~22時まで対応) *
ご都合のよい曜日・時間帯をご記入ください。 複数書いていただけますとスムーズかと思います。
通院中の医療機関
医療機関に通院中の方は、ご記入ください 例:〇〇病院、△医院など
主治医の同意に関して
医療機関受診中の方は、基本的に主治医の同意をいただいています (特に、精神科・神経科、心療内科)。
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