置き型Wi-Fiエントリーシート
登録に関しての情報入力をお願い致します。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
シムなしプランでの契約となり、自宅に固定回線のインターネット契約が必要となります。 *
紹介者、紹介者コード(名前ではなくコードを入力してください) *
nms〇〇〇〇を入力してください。
名前 (全角入力) *
性と名の間にスペースを入れてください。
フリガナ(全角入力) *
性と名の間にスペースを入れてください。
生年月日(西暦から選択してください) *
MM
/
DD
/
YYYY
メールアドレス *
設置先郵便番号(例:123-4567) *
設置先住所(都道府県から) *
マンション名(集合住宅の方のみ)
連絡先電話番号(例:090-1111-2222) *
メールアドレス *
LINE ID(必要時連絡する可能性が御座います) *
提供までお時間がかかる場合や、お住まい環境等により、サービスが受けれない場合があります。 *
お支払いはクレジットカードのみとなります。デビットカードNG,バンドルカードNG *
キャッシュバック振込先口座情報 *
利用者様の【銀行名・支店名・普通・口座番号】※正確でない場合キャッシュバックが正確に行われない場合がございます。
申し込みプラン選択 *
申し込みプラン選択 *
スマート荷電リモコンセット
コミュニケーションカメラ
【注意1】最大24ヶ月分月額料金キャッシュバックです。またオプションサービス3点・3ヶ月加入必須(2ヶ月無料・1ヶ月キャッシュバック) *
36ヶ月契約のプランですが24ヶ月以上のご利用の場合解約金は発生致しません。
【注意2】・オプション3ヶ月未満で解約、24ヶ月以内で解約の場合キャッシュバックを停止、解約金10,450円が発生致します。 *
・クレジットカードがご利用できなくなった場合キャッシュバックを停止致します。・デビットカード、プリペイド式、血縁関係のない第三者のクレジットカード使用が発覚した場合キャッシュバックを停止、またお支払い済みのキャンペーン金額返金請求を致します。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy