JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
昭和大学スキルアップセミナー申込書
開催日: 2019 年 6 月 22 日(土) 9:30~18:30
※開催後に懇親会も予定しております。
お申込みありがとうございます。お申込みと共にアンケートもよろしくお願いします。結果を元にグループ分けを行います。必ずしもご希望に沿えない場合もあることをご了承ください。記入内容を本セミナー以外に用いることはございません。
ご質問があれば 竹中慎
shin-take@med.showa-u.ac.jp
までご連絡ください。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
お名前
*
Your answer
卒年もしくは医師年数(数字のみでお願いします)
*
Your answer
ご施設名
*
Your answer
連絡先(電話番号)
*
Your answer
セミナー、懇親会の参加(懇親会にもぜひご参加ください。)
*
スキルアップセミナー参加
スキルアップセミナー欠席
懇親会参加
懇親会欠席
Required
針を把持から3回結紮して糸を切るまでの最高タイムを教えて下さい(秒:数字のみ)。やったことがない人はと「やったことなし」と書いて下さい。
*
Your answer
参加希望クラスは?
*
初心者クラス
初級者クラス
中級者クラス
希望の手術動画を一つ選んでください
*
卵巣嚢腫摘出術
子宮筋腫摘出術
単純子宮全摘術
悪性腫瘍手術
仙骨腟固定術
Other:
もしビデオカンファを行うなら動画提出希望はありますか?
ぜひ。
だれもいないなら。
今回はやめておきます。
Clear selection
会場までの移動方法は?(会場に参加者の駐車場はありません。少し裏にパーキングはあります。)
電車+バス(推奨)
車
徒歩 or ジョグ
Clear selection
ご回答ありがとうございました!
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms