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Ficha de Anamnese
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Guilherme Yung - Terapeuta Emocional
Nome Completo
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Endereço Completo
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Telefone
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E-mail
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Data de Nascimento
MM
/
DD
/
YYYY
Estado Civil
Casado (a)
Divorciado (a)
Separado (a)
Viúvo (a)
Solteiro (a)
Other:
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Data do Casamento
MM
/
DD
/
YYYY
Nome dos filhos com a idade de cada um:
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Nome do Pai e idade, classifique se ainda é vivo, caso seja falecido qual a data do óbto.
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Nome da Mãe, e idade, classifique se ainda é vivo, caso seja falecido qual a data do óbto.
Your answer
Nome dos Irmãos com a idade de cada um:
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Orientação Sexual
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Trabalho, fale sobre ele:
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Você estuda, se sim fale sobre escola e curso
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Escolaridade
Ensino fundamental
Ensino Médio
Ensino Superior
Other:
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Fale sobre sua formação
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Cite alguns amigos e fale brevemente sobre eles
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Principais Passatempos
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Principais medos
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Qual o objetivo da sua vida?
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Você lembra de algo que marcou traumaticamente sua vida?
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Você tem transferido esse sentimento para alguma pessoa do seu presente?
Your answer
Por qual motivo decidiu procurar terapia?
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Fale sobre sua relação com seus pais
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Fale sobre sua relação com seu parceiro (a)
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Quem é a pessoa mais próxima para você?
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Se você pudesse mudar alguma coisa em sua vida, o que mudaria?
Your answer
Você está em algum tratamento médico? Para que:
Your answer
Possui algum vício?
Your answer
Você acredita em Deus? Tem alguma Religião?
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Teve algum fato que marcou sua vida sentimental? Qual sentimento que você ainda sente hoje?
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Você fuma?
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Você tem o hábito de beber?
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Você gosta do seu corpo, se pudesse mudar algo em você, o que mudaria?
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Quem você vê quando se olha no espelho? Você gosta do que vê? Tem consciência de que precisa mudar algo na sua vida?
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