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登山経験
はじめて
1年程度
5年程度
それ以上
ブランクあり
山行頻度
年数回
冬以外毎月
通年で毎月
ほぼ毎週
普段の山行形態
ガイド登山
仲間と
単独で
経験は？
日帰り登山
夏山縦走
テント泊
沢登り
クライミング
海外トレッキング
カヌー
ゲレンデスキー（スキー・テレマーク）
ゲレンデボード
山スキー（スキー・テレマーク）
山ボード（ボード）
山ボード（スプリット）
海外バックカントリー
アイスクライミング
最近登った山は？
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当社をどのようにして知りましたか？
店頭パンフレット
ホームページ
雑誌・チラシなど
友人・知人から
SNS
その他
興味のある山はありますか？
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持病・既往歴・アレルギー・体調の不安点についてご記入ください(膝の痛みなどもここへ)
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現在服用している薬があれば、種類と目的をご記入ください
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その他担当ガイドへ伝えておきたいこと、不安点などあればご記入ください
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