DANH SÁCH BỆNH NHÂN TRÊN 65 TUỔI HOẶC CÓ BỆNH NỀN ĐĂNG KÝ TIÊM VẮC XIN COVID-19 TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG
Những thông tin cần cung cấp chính xác và có một số thông tin cần tham khảo link tham khảo có trong bài đăng
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Đây là mũi tiêm ngừa Covid lần mấy? *
Required
Loại thuốc tiêm lần 1 (nếu có)
Ngày tiêm mũi 1 (nếu có)
MM
/
DD
/
YYYY
Nếu mũi tiêm số 1 là Moderna - bạn có đồng ý tiêm mũi số 2 là Pfizer hay không? *
Họ và tên người tiêm ngừa *
Ngày sinh dạng dd/mm/yyyy *
MM
/
DD
/
YYYY
Giới tính (0:nam, 1:nữ) *
Mã nhóm đối tượng ưu tiên (Nhập số 5) *
Đơn vị công tác (Nếu hưu trí viết hưu trí, nếu không có đơn vị công tác có thể điền lao động tự do) *
Số điện thoại *
Số CMT/CCCD (Loại 8/9/12 số) *
Số thẻ bảo hiểm y tế (Mã thẻ 10/15 ký tự) *
Nơi ở hiện tại - tỉnh hoặc thành phố (xin điền Hồ Chí Minh) *
Mã tỉnh/thành phố (xin điền 79) *
Quận/Huyện *
Mã Quận/Huyện (cần phải xem link tham khảo trong bài đăng) *
Xã/Phường *
Mã Xã/Phường (cần phải xem link tham khảo trong bài đăng) *
Địa chỉ chi tiết (số nhà, tên đường) *
Bệnh nền đang mắc (có thể chọn nhiều mục)
Khoa đang điều trị tại BV Nguyễn Tri Phương (nếu chỉ khám ngoại trú, xin ghi khoa khám bệnh) *
Họ và tên (tìm trong đơn thuốc gần nhất) của BS điều trị cho bạn tại BV Nguyễn Tri Phương *
Số điện thoại người thân (dự phòng)
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms