JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
観戦希望者体調記録表
皇后杯広島県予選観戦に於いて、記入事項があります。
個人情報取得については、大会終了後に参加者から新型コロナウイルス感染の発症があったと報告を受けた場合に必要となる拡大の予防対策措置のためであり、その目的の達成に必要な範囲内で使用します。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
名前
*
Your answer
メールアドレス
*
Your answer
住所
*
Your answer
電話番号
*
Your answer
本日の体温
*
Your answer
以下の事項に該当する場合は、自主的にご参加を見合わせてください。
*
該当しない
該当する
体調がよくない(例:発熱、咳、咽頭痛などの症状がある場合)
新型コロナウイルス感染症陽性とされた者との濃厚接触がある
同居家族や身近な知人に感染が疑われる方がいる
過去14日以内に政府から入国制限、入国後の観察期間を必要とされている国、地域等への渡航または当該在住者との濃厚接触がある
該当しない
該当する
体調がよくない(例:発熱、咳、咽頭痛などの症状がある場合)
新型コロナウイルス感染症陽性とされた者との濃厚接触がある
同居家族や身近な知人に感染が疑われる方がいる
過去14日以内に政府から入国制限、入国後の観察期間を必要とされている国、地域等への渡航または当該在住者との濃厚接触がある
前2週間における以下の事項の有無
*
無
有
平熱を超える発熱(概ね37.5℃以上)
咳(せき)喉の痛みなど風邪の症状
だるさ(倦怠感)息苦しさ(呼吸困難)
嗅覚や味覚の異常
体が重く感じる、疲れやすい等
無
有
平熱を超える発熱(概ね37.5℃以上)
咳(せき)喉の痛みなど風邪の症状
だるさ(倦怠感)息苦しさ(呼吸困難)
嗅覚や味覚の異常
体が重く感じる、疲れやすい等
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms