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Ouverture de dossier
Questionnaire santé pour collecte d'informations personnelles
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Nom complet
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Date de naissance
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Vous recevrez un rabais de 10$ le jours de votre anniversaire.
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DD
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Adresse résidentielle complète
*
Exemple : 123, rue des Entreprises, Laval, H7L 1P9
Your answer
Numéro de téléphone
*
Exemple : 450-555-1234
Your answer
Adresse courriel
*
Pour vous faire parvenir vos reçus d'assurances électroniques.
Your answer
Avez-vous déjà consulté dans le passé?
*
Massothérapie
Ostéopathie
Chiropractie
Physiothérapie
Acupuncture
Jamais reçu de massage
Required
Comment avez-vous entendu parler de la clinique?
*
Your answer
Reçu d'assurance
*
Massothérapie
Naturothérapie
Je n'ai pas d'assurances
Required
Quelle est votre occupation professionnelle?
*
Your answer
Quels sont vos activités? (sports, loisirs...)
Your answer
Portez-vous des appareils particuliers?
Orthèse
Prothèse
Autre
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Maladies et conditions
Cochez seulement si vous souffrez du problème.
Oui
Asthme
Fumeur
Apnée du sommeil
Eczéma
Psoriasis
Urticaire
Verrues
Pied d'athlète
Hypertension
Hypotension
AVC
Arythmie
Constipation/diarrhée
Trouble de l'estomac
Trouble du foie
Maladie de Crohn
Vésicule biliaire (ablation)
Anémie
Diabète
Trouble de la glande thyroïde
Ménopause / andropause
Maux de tête
Migraine
Hépatite
Herpès
VIH
Tuberculose
Angoisse
Anxiété
Dépression
Stress
Arthrite
Arthrose
Bursite
Fibromyalgie
Hernie discale
Ostéoporose
Scoliose
Tendinite
Hémophilie
Épilepsie
Oui
Asthme
Fumeur
Apnée du sommeil
Eczéma
Psoriasis
Urticaire
Verrues
Pied d'athlète
Hypertension
Hypotension
AVC
Arythmie
Constipation/diarrhée
Trouble de l'estomac
Trouble du foie
Maladie de Crohn
Vésicule biliaire (ablation)
Anémie
Diabète
Trouble de la glande thyroïde
Ménopause / andropause
Maux de tête
Migraine
Hépatite
Herpès
VIH
Tuberculose
Angoisse
Anxiété
Dépression
Stress
Arthrite
Arthrose
Bursite
Fibromyalgie
Hernie discale
Ostéoporose
Scoliose
Tendinite
Hémophilie
Épilepsie
Prenez-vous des médicaments d'ordonnance?
*
Veuillez énumérer les médicaments que vous prenez sur une base régulière ou inscrire "non" si vous n'en prenez pas.
Your answer
Avez-vous des allergies?
Si oui, lesquelles?
Your answer
Avez-vous subi des chirurgies?
Si oui, lesquelles?
Your answer
Avez-vous reçu ou recevrez-vous des traitements contre le cancer?
Si oui, pour quel type de cancer?
Your answer
Avez-vous été impliqué dans un accident au cours des 10 dernières années?
Voiture, sports ou autre activité.
Your answer
Pourquoi avez-vous pris rendez-vous en massothérapie?
*
Quel sera votre besoin en matière de massage?
Your answer
Veuillez emprunter la porte de côté qui est situé sur la rue Locas
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