第126回日本耳鼻咽喉科頭頸部外科学会総会・学術講演会 取材申込受付      
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
取材方法 *
その他の場合 取材方法
対象者とのアポイントの有無 *
なしの場合 理由
取材申請者情報
取材申請者: 取材内容の公表など、取材に関する前事項の責任者とする
会社名
*
所属・部署名 *

ご氏名

*

ふりがな

*

ご連絡先TEL

携帯番号

*
取材者氏名(全員)
申請者(代表者)を含め、取材者全員の「社名」と「氏名」を入力してください。
取材者は取材申請者を含めた取材活動を行う全員を対象とする。
取材者1: 社名
*
取材者1: 氏名
*
取材者2: 社名
取材者2: 氏名
取材者3: 社名
取材者3: 氏名
取材者4: 社名
取材者4: 氏名
取材者5: 社名
取材者5: 氏名
取材者人数 合計人数 *
放映・配信・掲載
放映・配信・掲載の予定
*
西暦(年)
月頃
掲載予定メディア
本総会・学術講演会への取材申し込みにあたり、取材要項を確認した上で遵守することを誓約いたします。 *
個人情報保護にご同意ください
ご提供いただいた個人情報を保護することを社会的義務であると考え、個人情報保護に関する法律およびその他の法令を遵守いたします。

個人情報の利用目的
本学会集会のサービス・情報の提供、電子メールなどによるアフターサービスおよびマーケティング活動、顧客動向分析を目的として利用致します。

個人情報の第三者への開示・提供
以下のいずれかに該当する場合は第三者への開示又は提供いたします。
1. 法令に基づき開示・提供を求められた場合。
2. 人の生命、身体又は財産の保護のために必要な場合であって、登録者様の同意を得ることが困難である場合。
3. 統計的なデータなど本人を識別することができない状態で開示、提供する場合。


*
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report