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Questionnaire Santé Digestive
Ne cochez qu'une seule case par question, en cas de doute cochez oui si le désagrément arrive au moins une fois par semaine
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Votre Nom Prénom
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Your answer
Hypochlorhydrie/Dysbiose (10 questions)
*
oui
non
Eructation
Reflux d’acidité
Ballonnements, flatulences, brulures immédiatement après un repas
Sentiment de plénitude après le repas
Indigestion, diarrhée ou constipation
Candidose chronique
Anémie chronique
Nausées après la prise de certains compléments alimentaires
Aliments en morceaux dans les selles
Allergie alimentaire
oui
non
Eructation
Reflux d’acidité
Ballonnements, flatulences, brulures immédiatement après un repas
Sentiment de plénitude après le repas
Indigestion, diarrhée ou constipation
Candidose chronique
Anémie chronique
Nausées après la prise de certains compléments alimentaires
Aliments en morceaux dans les selles
Allergie alimentaire
Gastrite - Hyperacidité (6 questions)
*
oui
non
Douleurs à l’estomac souvent avant ou après le repas
Dépendance aux antiacides
Douleurs gastriques lors d’émotions pénibles ou d’état de stress
Douleurs à l’estomac calmées par la prise de bicarbonate ou de lait
Selles noires
Histoire personnelle de gastrite ou d’ulcères
oui
non
Douleurs à l’estomac souvent avant ou après le repas
Dépendance aux antiacides
Douleurs gastriques lors d’émotions pénibles ou d’état de stress
Douleurs à l’estomac calmées par la prise de bicarbonate ou de lait
Selles noires
Histoire personnelle de gastrite ou d’ulcères
Maldigestion des graisses (4 questions)
*
oui
non
Crampes d’estomac
Ballonnements
Nausées désagréables
Diarrhées aqueuses et huileuses
oui
non
Crampes d’estomac
Ballonnements
Nausées désagréables
Diarrhées aqueuses et huileuses
Carence en bile (8 questions)
*
oui
non
Constipation
Selles quelquefois molles et grises
Selles petites, dures, sèches, difficile à sortir
Douleurs côté droit sous les côtes
Indigestion 1h à 2h après le repas
La consommation de fibres aggrave la constipation
Grosses flatulence
Peau sèche, cheveux fins et cassants
oui
non
Constipation
Selles quelquefois molles et grises
Selles petites, dures, sèches, difficile à sortir
Douleurs côté droit sous les côtes
Indigestion 1h à 2h après le repas
La consommation de fibres aggrave la constipation
Grosses flatulence
Peau sèche, cheveux fins et cassants
Carence en enzymes digestives (9 questions)
*
oui
non
Symptômes apparaissant entre 45 min et 1h après le repas
Indigestion ou éructations 1 à 3h après le repas
Douleurs abdominales
Fatigue après le repas
Diarrhée ou alternance constipation /diarrhée
Selles peu formées, quelquefois grasses et luisantes
Douleurs sous le côté gauche sous les côtes
Selles qui sentent mauvais ou flatulence
Allergies ou sensibilités alimentaires
oui
non
Symptômes apparaissant entre 45 min et 1h après le repas
Indigestion ou éructations 1 à 3h après le repas
Douleurs abdominales
Fatigue après le repas
Diarrhée ou alternance constipation /diarrhée
Selles peu formées, quelquefois grasses et luisantes
Douleurs sous le côté gauche sous les côtes
Selles qui sentent mauvais ou flatulence
Allergies ou sensibilités alimentaires
Dérèglement du nerf vague (4 questions)
*
oui
non
Pulsations de repos entre 70-80 au lieu de 60 (activité insuffisante du SNP ou activité trop importante du SNS)
Traumatismes affectifs anciens
Respiration thoracique et superficielle (stress ou dysfonctionnement du nerf vague)
Muscles tendus, contractés
oui
non
Pulsations de repos entre 70-80 au lieu de 60 (activité insuffisante du SNP ou activité trop importante du SNS)
Traumatismes affectifs anciens
Respiration thoracique et superficielle (stress ou dysfonctionnement du nerf vague)
Muscles tendus, contractés
Parasitose (8 questions)
*
oui
non
Douleurs, crampes abdominales ou nausées
Eructations et/ou brûlures d'estomac
Modification de la fréquence et de l'aspect des selles
Démangeaisons de l'anus
Abdomen ballonné
Flatulences, gaz
Sang, reste non digéré et/ou mucus dans les selles
Manque d'appétit et amaigrissement
oui
non
Douleurs, crampes abdominales ou nausées
Eructations et/ou brûlures d'estomac
Modification de la fréquence et de l'aspect des selles
Démangeaisons de l'anus
Abdomen ballonné
Flatulences, gaz
Sang, reste non digéré et/ou mucus dans les selles
Manque d'appétit et amaigrissement
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