Examen de Salud Integral 2022-II
Formato de Datos Generales 
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1. Nombre completo 
(empezando por apellidos)
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2. Matrícula *
3. Fecha de nacimiento *
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4. Teléfono celular *
5. Ciudad donde vives actualmente

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6. Peso (kg) *
7. Estatura (cm) *
8. Para el género femenino, indicar última fecha de menstruación

MM
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DD
/
YYYY
9. ¿Ingeriste esta semana uno(os) medicamento específico? 
(Escribir el nombre)
10. Horas de ayuno
(actualizar respuesta el día de tu examen de salud) *
11. Facultad a la que pertenece  *
12. Modalidad *
13. Carrera *
14. Sección (Ejemplo: 101, 502, etc.) *
15. Género *
16. Lugar de nacimiento
(Ciudad y estado) *
17. Clave de Elector
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18. CURP  *
19. ¿Trabajas actualmente? *
20. Tipo de trabajo
21. ¿Cuál es tu grupo sanguíneo? *
22. ¿Qué servicios médicos usas? *
23. ¿Eres alérgico? 
En caso de serlo menciona a qué
24. ¿Eres fumador? *
25. ¿Ingieres bebidas alcohólicas?  *
26. ¿Has padecido hepatitis?  *
27. ¿Eres diabético?  *
28. ¿Tienes familiares diabéticos? *
29. En caso de que tengas familiares diabéticos, menciona el parentesco. 
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30. ¿Autoriza proporcionar datos de grupo sanguíneo y dirección para posible donación de sangre en el caso de ser A+; A-; B+; B-; AB+; AB-; O-; Rh-  *
Nota 1
Este documento deberá llenado por el estudiante de nuevo ingreso en su facultad y llevarlo al Laboratorio de Análisis Clínicos.
Nota 2
Cualquier duda que tengas al llenar este formato puedes marcar al teléfono 272-728-94-82 extensión 33321 con Laboratorio Clínico. 

Horario de atención: Lunes a Viernes de 7:00 A.M - 02:00 P.M. 
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