JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
ลงทะเบียนขอรับความช่วยเหลือของประชาชน(กรณีร้องขอด้วยตนเอง)
องค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งมน อำเภอคำเขื่่อนแก้ว จังหวัดยโสธร
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
วัน เดือน ปี ที่ลงทะเบียน
*
MM
/
DD
/
YYYY
ข้าพเจ้า (ระบุชื่อ-นามสกุล)
*
Your answer
อายุ (ปี)
*
Your answer
วัน /เดือน / ปีเกิด
*
MM
/
DD
/
YYYY
ที่อยู่ เลขที่
*
Your answer
หมู่ที่
*
Your answer
ตำบล
*
Your answer
จังหวัด
*
Your answer
โทรศัพท์
*
Your answer
E-mail
*
Your answer
เลขประจำตัวประชาชน 13 หลัก
*
Your answer
บุคคลที่สามารถติดต่อได้ (ชื่อ-สกุล) ระบุ
*
Your answer
เบอร์โทรศัพท์บุคคลที่สามารถติดต่อได้ ระบุ
*
Your answer
มีความประสงค์ขอให้ องค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งมน ดำเนินการช่วยเหลือ ดังนี้
*
1.ด้านสาธารณภัย
2.ด้านการส่งเสริมและพัฒนาคุณภาพชีวิต
3.ด้านการป้องกันและควบคุมโรคติดต่อ
4.ด้านอื่น ๆ
Required
ระบุปัญหา/ความเดือดร้อนที่เกิดขึ้น
*
Your answer
ข้าพเจ้าจึงขอความช่วยเหลือ(ระบุความต้องการ/ส่งที่ขอรับความช่วยเหลือ)
*
Your answer
ข้าพเจ้าได้แนบเอกสาร หลักฐานที่เกี่ยวข้องมาด้วยแล้ว จำนวน(ฉบับ)
*
Your answer
เอกสาร หลักฐานที่แนบ
*
สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน
สำเนาทะเบียนบ้านผู้ร้องขอ
เอกสารอื่น ๆ
Required
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ(ระบุชื่อผู้ยื่นคำขอ)
*
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
