Заявка на отримання допомоги

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

ПІБ *

Контактний телефон *

До якої категорії вразливості Ви відноситесь?

малозабезпечена родина

багатодітна родина

є дитина з особливими потребами

виховую дитину самостійно

Other:

Чи отримували допомогу від гуманітарних організацій за останні 3 місяці?
Якщо так, то яку:
*

фінансову (виплати ООН, або від іншої гуманітарної організації);

Непродовольчі товари (гігієнічний набір)

Інше (вкажіть , в якому місяці і стисло, що саме):

Other:

Required

Набір для дитини (для діток від 0 до 24 місяців):

-зимовий комбінезон унісекс, темний, з каптуром та рукавицями, до -15*С;

- боді унісекс 60-75% бавовна, 25-40% поліестер;

- шапочка флісова унісекс;

- носочки унісекс.

Оберіть потрібний розмір:

0-3 міс

4-6 міс

7-12 міс

13-24 міс

Якщо двійня, або кілька дітей одного віку, вкажіть нижче ⤵

Other:

Clear selection

Оберіть, будь ласка, номер підгузків (для діток від 0 до 36 місяців) *

№ 2

№ 3

№ 4

№ 5

Якщо двійня, або кілька дітей одного віку, вкажіть нижче ⤵

Other:

Чи претендуєте Ви на грошову допомогу? (у випадку, якщо Ви не отримували/не зареєстровані на отримання подібної допомоги в іншій гуманітарній організації) *

Ні

Так

Згода на збирання та обробку персональних даних (для обробки заявки)
*

Надаю згоду

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms