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Ficha Médica
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Nome:
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Nascimento:
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MM
/
DD
/
YYYY
Endereço:
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Telefone:
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Responsável 1 (Parentesco):
*
Your answer
Celular do responsável 1:
*
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Responsável 2 (Parentesco):
*
Your answer
Celular do responsável 2:
*
Your answer
Convênio médico:
*
Your answer
Telefone do convênio:
*
Your answer
Número do cartão do convênio:
*
Your answer
Em caso de emergência qual outra pessoa poderemos contactar?
*
Your answer
Grau de parentesco:
*
Your answer
Telefone do contato:
*
Your answer
Preferência de hospitais nas imediações da Escola:
*
Your answer
Nome do pediatra:
*
Your answer
Telefone do pediatra:
*
Your answer
Nome do neurologista:
*
Your answer
Telefone do neurologista:
*
Your answer
Tem alérgia a algum medicamento?
*
Sim
Não
Qual?
*
Your answer
Tem intolerância a algum alimento?
*
Sim
Não
Qual?
*
Your answer
Já tomou antitetânica?
*
Sim
Não
Valida até:
*
MM
/
DD
/
YYYY
Toma medicamentos diariamente?
*
Sim
Não
Quais?
*
Your answer
Cite medicação com a respectiva dosagem que faz uso habitualmente para casos de febre, dores, vômitos:
*
Your answer
É convulsivo?
*
Sim
Não
As crises estão controladas?
*
Sim
Não
Doenças que já contraiu:
*
Your answer
Sofreu alguma cirurgia?
*
Your answer
Quais?
*
Your answer
Autorizo a escola tomar as providencias necessárias quanto aos medicamentos (prescritos na receita anexa a Ficha Médica) e procedimentos de emergência, caso não consiga contato com os responsáveis.
Sim
Não
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