แบบสำรวจอนามัยโพล: "ผลกระทบต่อสุขภาพและการป้องกันตัวเองจากความร้อน"
คำชี้แจง : แบบสำรวจนี้ใช้เพื่อเฝ้าระวังด้านสุขภาพของประชาชนทุกกลุ่มวัยในช่วงฤดูร้อน (เดือนมีนาคม - พฤษภาคม) 2567

มีวัตถุประสงค์:
 1) เพื่อเฝ้าระวังผลกระทบต่อสุขภาพจากความร้อน  
 2) เพื่อเฝ้าระวังพฤติกรรมด้านสุขภาพในการป้องกันตัวเองจากความร้อน
Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. วันนี้ท่านมีอาการเหล่านี้หรือไม่
*
มี
ไม่มี
1) มีผื่นแดงขึ้นตามผิวหนัง
2) ขา ข้อเท้า หรือหลังเท้าบวม
3) เป็นตะคริวที่ขา แขน หรือท้อง
4) หายใจหอบ
5) ตัวร้อนจัด หรือมีไข้
6) ปวดศีรษะ
7) อ่อนเพลีย คลื่นไส้ อาเจียน
8) หัวใจเต้นเร็ว
9) ผิวหนังร้อน แดงและแห้ง เหงื่อไม่ออก
10) เวียนศีรษะ สับสน มึนงง
11) หน้ามืด เป็นลม
12) ท้องเสีย/ถ่ายเหลว/ถ่ายเป็นน้ำ/ถ่ายมีมูกปนเลือด
13) ท้องผูก
14) เบื่ออาหาร
15) ปัสสาวะมีสีเข้ม
16) ตา หรือตัวมีสีเหลือง
1. อาการอื่นๆ โปรดระบุ
2. วันนี้ ท่านปฏิบัติตนอย่างไร เพื่อป้องกันผลกระทบต่อสุขภาพจากความร้อน
2. *
ทำประจำ
ทำบางครั้ง
ไม่ได้ทำ
1) ดื่มน้ำสะอาดบ่อย ๆ ระหว่างวัน (โดยไม่ต้องรอให้กระหายน้ำ)
2) หลีกเลี่ยงการทำงาน เล่นกีฬา กลางแดดจ้าเป็นเวลานาน
3) สวมเสื้อผ้าสีอ่อน ระบายเหงื่อได้ดี น้ำหนักเบา ไม่รัดรูป
4) สวมหมวก แว่นกันแดด ทาครีมกันแดด กางร่ม เมื่ออยู่กลางแจ้ง
5) อาบน้ำบ่อยขึ้น หรืออาบน้ำหลังจากกลับมาจากทำกิจกรรมกลางแจ้ง
6) อยู่ในห้องที่มีเครื่องปรับอากาศ หรือสถานที่ที่มีอากาศเย็น
7) เช็คพยากรณ์อากาศก่อนออกจากบ้าน
8) รับประทานอาหารปรุงสุกใหม่
9) รับประทานอาหารโดยใช้ช้อนกลาง
10) ล้างมือให้สะอาด ก่อนรับประทานหรือประกอบอาหาร หรือล้างมือหลังจากเข้าห้องน้ำ/ห้องส้วม
11) งดดื่มสุรา น้ำหวาน น้ำอัดลม
12) ทำความสะอาดพัดลม/แอร์คอนดิชั่นเนอร์
3. ท่านรู้สึกกังวล ถึงภัยจากความร้อนจะส่งผลกระทบต่อสุขภาพและการดำเนินชีวิตประจำวันของท่านหรือไม่ *
4. โปรดระบุเพศของท่าน *
5. ท่านอายุเท่าไหร่ *
6. ขณะตอบแบบสำรวจท่านอาศัยอยู่จังหวัดใด *
7. อำเภอ *
7. ปัจจุบัน ท่านมีโรคประจำตัวหรือไม่ *
8. วันนี้ในช่วงเวลา 08.00 – 16.00 น. ท่านทำงานหรืออยู่ในสถานที่แบบไหน โปรดเลือกคำตอบที่ตรงกับท่านมากที่สุด *
9. ท่านประกอบอาชีพอะไร *
10. อาชีพอื่นๆ โปรดระบุ
11. เบอร์โทรศัพท์ *
12. ร่วมลุ้นของรางวัล 
โปรดกรอกชื่อ และที่อยู่ สำหรับลุ้นรางวัล (สำหรับผู้ที่เป็นสมาชิกแล้วไม่ต้องกรอกที่อยู่)
ตัวอย่าง นายคณุศร พรประเสริฐศรี เลขที่ 88/22 หมู่ 1 ต.ตลาดขวัญ อ.เมือง จ.นนทบุรี 11000  
 *
13. โปรดให้คะแนนความพึงพอใจต่อคำถามครั้งนี้ค่ะ 
** 0 = ไม่พอใจเลย , 1 = พอใจเล็กน้อย, 2 =  พอใจ  ปานกลาง, 3 =  พอใจ  มาก, 4 =  พอใจ  มากที่สุด **
 *
14. โค้ดโปรโมชั่น
(ไม่บังคับ) หากไม่ทราบสามารถเว้นว่างมาได้เลย ไม่ต้องพิมพ์อะไรมานะ
ขอบคุณสำหรับคำตอบของท่าน
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms