ニュージーランドビザ健診　申込みフォーム　Application Form: Health Examination for NZ Visa
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氏名 Name *
姓名の順 Family name-given name
氏名のふりがな Name in Japanese Characters *
姓名の順 Family name-given name
生年月日 Date of Birth *
MM
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DD
/
YYYY
性別 Sex *
Required
国籍 Nationality *
住所 Address in Japan *
郵便番号も含めてご記入下さい。Please include postal code.
電話番号 Phone Number in Japan *
日中連絡が取れる番号 Daytime Contact
メールアドレス Email Address *
当院との連絡用にvisa.kensin@higashi-tokushukai.or.jpから受信できるようにしてください。お申込み後、当院から自動返信メールが届かない場合、迷惑メールもご確認ください。Please allow your email account to receive from visa.kensin@higashi-tokushukai.or.jp for communication with us. Check your spam folder if you do not receive an auto-reply from us.
NZER番号 / NZHR番号
こちらのID/番号がある場合のみ記載ください。Indicate your ID/number if available.
ビザの種類 Visa Type *
従事する職業  Applicant’s Intended Occupation
ニュージーランドで仕事をするためのビザを申請する方は、従事予定の職業と会社名等を記載してください。 Enter your intended occupation in New Zealand if you apply for a visa to work.
滞在予定期間 Length of Stay  *
ニュージーランドでの滞在予定期間を選択してください。Please answer how long you intend to stay in New Zealand.
Required
健診希望日 Preferred Test Date *
健診は月・木・金（祝日を除く）の14:00～15:30の間で行っております。女性で尿検査がある方は、健診日を月経終了から1週間以上空けて下さい。We perform the health examination from 2 PM to 3:30 PM on Mondays, Thursdays, and Fridays except national holidays. Female examinees are advised to take examinations at least 1 week after menstruation is over if a urine test is required.
健診コース Course *
Required
結果登録完了後、メールでの通知を希望されますか？Would you like to receive a confirmation email when your health case has been completed? *
Required
完了通知を受け取るメールアドレス Email Address to Receive a Confirmation Email
前の回答で「はい」と答えられた方のみご回答下さい。If “Yes” in the last question, please answer.
通訳の利用を希望されますか Do you need an interpreter? *
「はい」を選択された方は、次の質問にもご回答下さい。If “Yes”, please also answer the following question.
Required
希望言語 Preferred Language
前の質問で「はい」と答えられた方のみご回答下さい。If “Yes” in the last question, please select one language.
その他ご要望など Other Requests
このフォームを送信後、別途受検者のパスポート画像（顔写真・氏名・生年月日・パスポート番号のあるページ）を健診センター（visa.kensin@higashi-tokushukai.or.jp）へお送りください。 *
After submitting this application form, please send a copy of the examinee's passport to our Medical Checkup Center (visa.kensin@higashi-tokushukai.or.jp) respectively.
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