AUTOREPORTE DE SALUD
IMPORTANTE:                                                                                                                                                                                     1) Es obligatorio la diligencia esta encuesta antes del ingreso a las Instalaciones del Instituto Politécnico Agroindustrial.                                                                                                                                                                                         2) La encuesta debe ser diligenciada antes de cada ingreso a la Institución.                                                              
3) Si la respuesta a una (1) o más de las preguntas es "SI",  informe a un funcionario de la institución, para que se active el protocolo de manejo como caso sospechoso para contagio con COVID-19, reporte a su EPS y a la Linea 123. Y tome medidas de aislamiento preventivo.
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Documento de Identidad *
Teléfono (donde pueda ser contactado para hacer seguimiento a síntomas en caso de ser necesario) *
HA PRESENTADO ALGUNO DE LOS SIGUIENTES SÍNTOMAS EN LAS ÚLTIMAS 24 HORAS?  Responde las siguientes preguntas: Recuerde que en cumplimiento de lo establecido en el Numeral 2.del Artículo 2.2.4.6.10 del Decreto 1072 de 2015, tienes la responsabilidad de “Suministrar información clara, veraz y completa sobre su estado de salud”, declaro bajo juramento que la información consignada en la encuesta es verídica. *
10 punkter
SI
NO
¿ Dolor de garganta ?
¿ Malestar general o escalofrío ?
¿ Dolor muscular o en los huesos ?
¿Fiebre? (Mayor a 37.5°C)
¿ Tos seca y persistente?
¿Dificultad para respirar?
¿Secreciones nasales o congestión nasal?
¿ Pérdida del olfato y/o el gusto?
¿Vives con alguien en proceso de diagnóstico o confirmado de tener COVID-19?
¿En los últimos 14 días has tenido contacto estrecho con alguien en proceso de diagnóstico o confirmado de tener COVID-19
Cuenta usted con el esquema de vacunación completa de COVID-19? *
AUTORIZACIÓN *
Toda la información se recoge con fines estrictamente de interés salud, ante la situación decretada por las Autoridades Públicas, y para proteger y salvaguardar un interés esencial para la vida de las personas, en consecuencia, AUTORIZO al Instituto Politécnico Agroindustrial, para el manejo de la información aportada en esta encuesta para desarrollar acciones de promoción y prevención frente al contagio por COVID-19 acorde con lo normatividad emitida por el Ministerio de Salud y Protección Social, Ministerio de Educación y las demás autoridades competentes.
Toda la información se recoge con fines estrictamente de interés salud, ante la situación decretada por las Autoridades Públicas, y para proteger y salvaguardar un interés esencial para la vida de las personas, en consecuencia, AUTORIZO al Instituto Politécnico Agroindustrial, para el manejo de la información aportada en esta encuesta para desarrollar acciones de promoción y prevención frente al contagio por COVID-19 acorde con lo normatividad emitida por el Ministerio de Salud y Protección Social, Ministerio de Educación y las demás autoridades competentes.
INFORMACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE CAMPO  Considerando que el Coronavirus COVID-19 actualmente circula de libremente en el territorio nacional es necesario que seamos conscientes  de la exposición que hemos tenido para poder hacer el seguimiento al nexo epidemiológico ante un eventual contagio                                                                              
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