PERSONNES sinistrées de Rigaud | Demande de soutien

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Ce formulaire est destiné à une personne sinistrée demeurant à Rigaud ou son représentant qui souhaite obtenir de l’aide de bénévoles.

En tant que demandeur, vous êtes :

La personne sinistrée qui demande de l’aide
Le représentant d’une personne sinistrée qui a besoin d’aide

Prenez notes que des bénévoles seront envoyés selon la disponibilité et en priorité là où le besoin est jugé le plus urgent. Pour des raisons de sécurité, les bénévoles ne seront pas autorisés à entrer à l'intérieur des résidences.

Nous recueillons votre adresse courriel afin de :

- vous permettre de modifier vos réponses si la situation change;

- pouvoir communiquer avec vous en cas de besoin.

Email *

Nom de la personne à contacter pour le suivi *

Téléphone *

Adresse de la personne sinistrée (numéro, rue) *

Municipalité de la personne sinistrée *

Code postal de la personne sinistrée

Vous ou la personne sinistrée êtes présentement dans une résidence :

Isolée (route partiellement ou complètement inaccessible)

Inondée (eau à l’intérieur du domicile)

En voie de devenir inondée

Required

Vous ou la personne sinistrée demande de l’aide pour des mesures :

De protection / prévention supplémentaire pour protéger ses biens (remplissage de sacs de sable, pose de sacs, etc.)

D’évacuation (transport de personnes, animaux, autres)

De rétablissement (nettoyage après sinistre)

Vos / ses besoins sont (en date de complétion de ce formulaire) * :

Urgents (moins de 24 heures)

Plus ou moins urgents (peut attendre 48 à 72 heures)

Planifiés à l’avance (plusieurs jours / semaines selon la décrue)

Clear selection

* Vous pouvez remplir plus d’une demande si vous avez des besoins immédiats ET vous souhaitez en planifier d’autres.

Les besoins pour cette demande comprennent (plusieurs choix possibles) :

Remplir des sacs de sable

Transporter des sacs de sable

Empiler des sacs de sable

Déplacer des meubles (mettre à l’abri)

Transporter des personnes vers un lieu d’hébergement

Transporter des animaux vers un refuge temporaire

Le prêt d’équipements (par exemple pompe)

Nettoyer le terrain (branches, billots, déchets portés par l’eau – mode rétablissement)

Se départir des sacs de sable (mode rétablissement)

Other:

Selon vous, combien de bénévoles seraient requis pour effectuer ces tâches :

Décrivez sommairement vos besoins ou précisez toute particularité :

Je comprends que le fait de remplir ce questionnaire ne garantit pas que des bénévoles seront envoyés à mon domicile et que les demandes sont traitées selon les urgences et la disponibilité des bénévoles.

Je comprends que la MRC ne peut être tenue responsable :

- de l'absence de bénévoles pour répondre à ma demande;

- des délais d'attentes pour obtenir une réponse à ma demande d'aide;

- ou de la qualité des services rendus par les bénévoles.

Je comprends et j'accepte ces conditions.

Merci d'avoir complété le formulaire.

Nous communiquerons avec vous pour confirmer vos besoins dès que des bénévoles seront disponibles.

Si vous êtes présentement en danger et que la situation nécessite une intervention d'urgence, nous vous invitons à téléphoner au 9-1-1.

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

reCAPTCHA

Privacy Terms

This form was created inside of dsvs. Report Abuse

Forms